脑血管病的比较影像诊断

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1、脑血管病的比较影像诊断,普通头颅X线平片检查对脑血管病的诊断无临床应用价值,脑血管病的影像学诊断,CT扫描可准确区分脑出血与脑梗死，确定脑血管病的部位、大小、性质等，成为急性脑血管病的首选诊断方法：急诊诊断缺血性脑血管病的准确率达95%，诊断出血性脑血管病的准确率几乎接近100%,脑血管病的CT诊断, 显示后颅窝及脑干的结构和病变清晰 多方位直接成像，显示颅脑结构无死角 MRI即能显示血管病变（流空效应） MRA直接显示脑血管及其狭窄和闭塞性病变 多种新技术（灌注、弥散等）已在临床应用,脑血管病的MRI诊断,脑血管病的放射性核素显像诊断, 显示脑血管病的异常形态改变 进行脑血流和组织灌注检查，

2、早期显示缺血性脑血管病的异常改变,TCD作为非创伤性检查手段，可进行脑血管病的筛选和脑血管病术中术后的监测,脑血管病的TCD诊断,脑血管病的X线诊断,X线脑血管造影直接将造影剂注入靶血管，既往是确定诊断脑血管病的“ 金标准”，现在其诊断作用可以由MRA和CTA代替，但是若进行介入治疗，则应首选X线脑血管造影检查,1期：发病24小时之内 发病46小时脑缺血区出现脑水肿部分病例CT显示局部脑沟消失 12小时脑细胞坏死，血脑屏障（BBB）开始破坏约1/2的患者可见局部低密度病灶,通常脑梗死的CT表现分为三期,发病0.5小时,起病0.5小时，左侧大脑半球未见异常改变,起病6天后左侧大脑半球中动脉分布区

3、脑梗死,大脑中动脉脑梗死12小时,右基底节梗死24小时,起病24小时的急性脑梗死，左侧颈内动脉闭塞,2期：发病第2天2个月，CT具有典型改变, 梗塞灶呈低密度区（第1周），内部密度略不均匀，可有占位效应（mass effect） 病灶呈等密度、或接近等密度（第23周）脑水肿和占位效应逐渐消失，增强扫描病灶周围有环形、或脑回样强化 病灶密度均匀降低与脑脊液相似（第4周2个月）,起病6天可见左侧侧脑室旁两个低密度梗死灶,1个月后CT复查，表现为左侧大脑中动脉区大面积脑梗死,脑梗死进展,大脑前-中动脉交界区分水岭脑梗死, 梗塞区呈边缘清晰锐利的低密度囊 增强扫描病灶无强化 伴有局限性脑萎缩,3期：发

4、病2个月以后,CT的优点： 密度分辨率高，易于发现低密度病灶 扫描速度快，适用于急性脑梗死的检查CT的缺点： X线的辐射损伤,CT的优缺点,TEXT,CT平扫,CTA,CTP,3D-PBV,急性缺血性中风的多模态CT检查方案,脑梗死的MRI诊断,在脑梗塞发病3小时，脑组织细胞内、外出现水肿，梗塞区内的水份仅增加35%、血脑屏障尚未破坏时，MRI即能显示病灶，表现为斑点状T1加权像略低信号和T2加权像高信号,3天后CT平扫,急性脑梗死1天,发病当天,4天后MRI平扫,增强扫描病灶明显强化,右侧大脑中动脉闭塞,发病6小时CT平扫未见异常,3小时后DSA检查发现大脑前动脉闭塞,次日MRI平扫,MRA

5、示左侧颈内动脉闭塞,CT平扫示颞枕叶低密度脑梗死,左颈内动脉狭窄,多普勒频谱显示动脉收缩期血流和搏动指数均升高, 首选CT检查，以鉴别脑梗死与脑出血 平扫CT未见异常，可行CT灌注和CTA检查 或者进行MRI加MRA检查 若行动脉溶栓治疗，则需行X线脑血管造影检查,脑梗死的临床优选检查路线,二、自发性颅内出血 （因出血多发生于脑实质内简称脑出血）,CT可以直接显示脑出血的部位大小、出血量、有无占位效应，以及是否破入脑室等情况，并且可以动态观察血肿的演变过程, 血肿病灶呈高密度影，CT值通常6080Hu 多呈圆形、肾形、或不规则形 出血后第2天血肿周围出现低密度水肿带以后 水肿逐渐减退，1个月后

6、消失 常见占位效应（脑室受压变形、移位，中线结构向对侧移位） 约20%25%的脑出血可破入脑室,1.急性期（发病1周内）,高血压急性脑干出血3小时,急性小脑蚓部出血2小时,壳核出血12小时破入脑室,壳核出血6小时,右额叶出血4小时,破入脑室,小脑出血破入脑室,逆行充盈III脑室和侧脑室,血肿周围水肿带增宽 高密度呈向心性缩小，边缘模糊 至第4周病灶变为等密度或低密度 增强扫描90%的血肿周围有环状强化 血肿占位效应逐渐消失,2.吸收期（发病后2周2个月）,基底节出血2个月复查,增强扫描出血灶呈环状强化,脑出血40天, 血肿病灶呈边缘清晰的低密度 周围脑水肿带消失 无占位效应 病灶强化环消失 邻

7、近脑室或脑沟增宽 小血肿可完全吸收,3.囊腔形成期（发病2个月后）,2.5个月后复查病灶呈裂隙状,脑出血后软化灶形成,脑膜瘤或转移瘤（急性期高密度病灶） 脑梗死、脑脓肿、低密度脑肿瘤（吸收期）,脑出血的CT鉴别诊断,脑出血的MRI分期, 超急性期（24小时内） 急性期（27天） 亚急性期（8天4周） 慢性期（1个月以后） 残腔期（2个月以后）,发病2小时（超急性期）,发病3天（急性期）,桥脑出血发病6天,发病20天（亚急性期）,发病52天，颞叶条状高信号,右侧胼胝体陈旧出血1年,脑出血的X线脑血管造影诊断价值, 可显示占位征象（血管移位） 显示脑出血的病因（动脉瘤破裂、脑动静脉畸形 等）,大脑

8、前-中动脉的间距增宽，窦纹动脉内倾,窦纹动脉外移,脑出血的SPECT诊断价值, 脑血流灌注像类圆形放射性缺损区 占位征象 脑出血可引起远离出血灶同侧和对侧大脑半球，以及对侧小脑半球的缺血，称 为神经机能联系障碍,脑出血临床优选影像学检查路线, 急诊首选CT检查 亚急性期以后MRI检查效果最佳 SPECT可用于评价病情、观察疗效 一般无需行X线脑血管造影检查,三、颈动脉海绵窦瘘的影像学诊断,颈动脉海绵窦瘘的CT诊断, 眼上静脉增粗以增强扫描显示更佳 眼球突出、眶内肌群弥漫性增厚 增强扫描可见鞍旁高密度影 可见急性蛛网膜下腔出血的征象,右颈内动脉海绵窦瘘,右眼动脉增粗,海绵窦动静脉瘘,弹簧圈栓塞术

9、后,颈内动脉注药后颈内静脉海绵窦段立即显影（白箭），眼静脉扩张（白箭头）,临床症状不典型的病例可先行CT或MRI扫描，然后进行X线脑血管造影检查确诊，并行介入治疗,颈动脉海绵窦瘘的优选检查路线,四、颅内血管畸形, 脑动静脉畸形 毛细血管扩张症 海绵状血管瘤 隐匿性血管畸形 静脉血管畸形等, CT平扫显示点状、斑片状病灶 呈等或高密度，内部可见点状钙化 其边界不清、无占位效应 可见线状或迂曲条索状供血和引流血管 增强扫描病灶明显强化 病灶周围有局限性脑萎缩,（一）脑动静脉畸形,中脑鞍上池AVM,同一个病例, 合并出血者，在急性期CT很容易区分蛛网膜下腔出血及脑出血，但是经常掩盖脑动静脉畸形病灶

10、由于亚急性或慢性期血管畸形出血可呈团块状、或囊实性病灶，导致本病与脑肿瘤鉴别诊断困难,CT对AVM的诊断价值,同一个病例的MRI,3D-TOF,2D-TOF,3D-TOF, MRI可以直接显示脑动静脉畸形的供血动脉、引流静脉及其异常血管团 MRA、尤其Gd-DTPA增强扫描MRA，可基本显示脑动静脉畸形的全貌，若不进行脑动静脉畸形的介入治疗，MRA可以取代常规X线血管造影准确作出本病的定性和定量诊断 MRI加MRA显示出血成份和血管流空十分敏感，有利于本病与脑肿瘤的鉴别，明显优于CT,MR对AVM的诊断价值,左大脑半球顶枕叶AVM,栓塞后畸形血管团消失,核素显像示AVM为高灌注病灶,（二）海绵

11、状血管瘤, 平扫显示脑内病灶为圆形或结节状、不均匀高密度，中心可有斑点状钙化，其边界清楚 脑外病灶发生钙化者少见，多数密度均匀 病灶周围无水肿，无或仅有轻度占位征象 增强扫描病灶有轻微强化或无强化 合并出血者病灶短期内增大，有明显占位征象伴有脑内血肿或蛛网膜下出血的CT表现,多发海绵状血管瘤,同一个病例（多发病灶）,小 结MRI是海绵状血管瘤的最佳影像学检查方法,（三）Galens静脉瘤, CT平扫显示四叠体池内境界清楚的圆形或三角形高密度影，CT值与血液相似，边缘常见钙化，增粗的供血动脉可呈稍高密度，呈迂曲条索状向四叠体池延伸 增强扫描瘤体均匀强化，可显示多根螺旋状增粗的供血动脉和引流静脉

12、MRI即可直接显示大脑大静脉的显著增粗，作出本病的诊断,五、烟雾病,CT平扫可显示烟雾病继发病变： 脑梗死常位于两侧基底节及额、顶叶 脑萎缩主要累及大脑半球 脑出血多见于额叶 增强扫描可见脑底动脉环、大脑前、中动脉的 近端变细，显示不清或不显影，壳核、尾状核 头部有时可见点状、弧线状等纤细血管影,烟雾病患者可见脑实质内的点状钙化,烟雾病患者可见脑实质内多发低密度灶, MRI在T2加权像上可以显示基底节区有多发细小血管影，结合多方位切层图像，能准确显示烟雾病继发脑出血、脑梗塞等病灶，从而作出本病的定性诊断 MRA可以直接较清晰地显示基底动脉环血管的狭窄、闭塞，以及异常血管网的存在 MRI结合 M

13、RA可确定本病的诊断,MR对烟雾病的诊断价值,基底节区可见血管影,大脑前中动脉闭塞，基底节异常血管网,颈内动脉闭塞基底节异常血管网,椎动脉侧枝供血, 本病首选CT检查 MR结合MRA可作出本病的确定诊断 必要时行X线脑血管造影检查,烟雾病的影像学诊断,六、脑动脉瘤,三种脑动脉瘤的直接CT征象 薄壁无血栓的动脉瘤：边缘清楚圆形较高密度 灶，有均匀一致的强化 瘤腔内有部分血栓形成的动脉瘤：中心低密度 偏心高密度病灶，增强扫描见“ 靶征”（中心 高、中间等、外周高密度） 完全血栓闭塞性动脉瘤：等密度病灶，增强扫描中心无强化，外缘的环状强化可有可无,后交通动脉的动脉瘤,右大脑中动脉水平段的动脉瘤,大脑

14、前动脉的动脉瘤,以上各型病灶均无周围脑水肿，但是血栓可有点状钙化，动脉瘤壁可呈弧线形钙化,基底动脉瘤钙化, CT多数不能显示动脉瘤本身，仅显示继发的蛛网膜下腔出血、脑出血、脑水肿脑梗死、甚至脑疝等异常改变 根据蛛网膜下腔出血部位可推测动脉瘤位置,脑动脉瘤破裂,右大脑中动脉动脉瘤破裂,前交通动脉瘤破裂,左大脑中动脉动脉瘤破裂,右大脑中动脉动脉瘤,2天后患者头痛，CT示动脉瘤再破裂, 出血后57天内，CT显示蛛网膜下腔出血的部位、范围十分准确 出血在12周内可完全吸收，个别出血量多的病例，需3周左右才能完全吸收 脑室出血吸收较快，一般57天即可吸收 脑内出血可能12个月才吸收,CT是否能显示蛛网膜

15、下腔出血、脑出血及脑室内出血，与检查时间有关, 未破裂的脑动脉瘤：瘤体呈低-无信号，境界清楚，边缘锐利。但是在心脏舒张期成像，动脉瘤内血流缓慢可呈高信号 动脉瘤内血栓形成：新鲜血栓在T1和T2加权像上均呈高信号，陈旧性血栓呈中等信号 MRI还可显示动脉瘤出血的情况，以亚急性期效果最佳，在T1和T2加权像上均呈高信号 MRA能直接显示动脉瘤的大小、部位、形态以及载瘤动脉等，并可以多方位、多角度观察动脉瘤的整体情况,MRI诊断动脉瘤的价值,大脑中动脉动脉瘤,同一个病例的3D-TOF, 脑水肿（动脉瘤破裂后12周）：最初仅见有占位征象，以后呈弥漫低密度（异常信号）区，其边缘逐渐清晰 脑积水（50患者出血后48小时出现）：两侧脑室对称性扩大，严重者额角周围白质内有扇形低密度（异常信号）区 鞍区动脉瘤应与垂体瘤、脑膜瘤及颅咽管瘤相鉴别,后交通动脉瘤DSA,栓塞后, CT诊断脑动脉瘤不敏感，阳性率尚不足30% 但是显示脑动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血、脑出血、脑水肿等异常改变很敏感 MRI加MRA诊断脑动脉瘤的效果良好 若行介入治疗，则需进行X线脑血管造影检查,影像学检查诊断脑动脉瘤的价值,七、脑静脉血栓形成, 弥漫性脑水肿 两侧对称性或单侧脑梗死（可见出血性梗死） 静脉窦内血栓：呈高密度带状影“带征”增强扫描可示“”征（出现率为35%75%）,