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1、慢病示范区创建 -基本公共卫生服务均等化,考评指标,（1）登记率 高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60%及以上 糖尿病登记率达到60%及以上 （2）规范化管理率 高血压患者规范化管理率达到35%及以上 糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上 此项为核心指标11*,考评指标,（3）控制率 高血压患者血压控制率达到30%及以上 糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上 （4）信息化管理 利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理,指标设置目的,指标设置目的： 强化高血压与糖尿病患者的规范管理内容 实现血压和血糖控制 减少、延缓并发症的发生 通过公共卫生服务均等化的
2、政策促进，实现高血压、糖尿病控制的目标,指标定义,指标定义： 登记率是指对筛查发现的高血压或糖尿病患者建立健康档案，并且至少有一次随访管理 规范管理率是指按国家基本公共卫生服务规范的要求每季度对高血压与糖尿病患者提供面对面（包括门诊、入户、集体随访）的随访管理服务，随访服务应包括健康评估、体格检查和健康指导，要求随访记录表完整真实 控制率是指最近一次血压或血糖达标，要求血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下,计算公式,（1）登记率=纳入基层卫生服务机构登记的患者数/辖区内估算患者数100%。 （2）规范化管理率=纳入基层卫生服务机构进行规范管理的人数/辖区内估
3、算患者数100%。规范化管理是指按照国家基本公共卫生服务内容，对高血压、糖尿病患者进行管理。 （3）控制率=最近一次血压或空腹血糖达标人数/辖区内估算患者数100。,管理指标与得分,评分标准,利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理附加20分。,考评方式,（1）高血压与糖尿病登记率考核 要求提供本地区最近一次有代表性的监测或专题调查获取的高血压与糖尿病患病率 通过查看电子信息平台、健康档案资料与报表获取登记管理的高血压与糖尿病患者的人数 计算登记率,考评方式,（2）高血压与糖尿病规范管理率 现场考核随机抽查10份高血压患者与10份糖尿病患者的健康档案 电话核查真实性与随访管
4、理的内容 计算规范管理率。 （3）高血压与糖尿病控制率 现场考核各随机抽查10份高血压与糖尿病患者的健康档案 以最近一次血压与血糖达标的率，结合登记率，计算控制率,考评方式,（4）信息化管理 利用信息技术支持，现实对高血压与糖尿病等慢性病的动态管理考核要求建立信息平台 高血压与糖尿病患者定期提示随访 动态评估管理效果 现场查看高血压与糖尿病患者动态管理的情况，实现临床与随访管理服务的有机整合,为什么要推行高血压、糖尿病社区管理,中国慢性病报告 (2006),中国心血管事件发生率强劲上升,15,2011年全国卫生统计提要国家卫生部,中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比,心脑血管疾病,恶性肿瘤,呼
5、吸系统疾病,损伤和中毒,消化系统疾病,内分泌、营养和代谢免疫疾病,泌尿生殖系统疾病,（）,2009年,16,我国居民主要死因构成（2009年）,乡村,城市,参照 2011全国卫生统计提要,冠心病和脑卒中的主要可改变危险因素* Cox回归多元分析结果,* 除年龄、性别外,国家“九五”科技攻关课题协作组,不同时期城乡高血压患病率的变化趋势,中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压,1.6亿,%,我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%）,中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场
6、基层医生是防治高血压的主力军,2千万人,6千万人,1.2 亿人,全国高血压 2亿人分布,21,患病率（）,大城市 中小城市 一类农村 二类农村 三类农村 四类农村,我国不同类型地区糖尿病患病率（2002）,2002年全国营养调查,22,不同年龄DM及IGT患病率(%),年龄,患病率(%),23,糖尿病的患病率已达9.7%。同期糖尿病前期的患病率高达15.5%。 推算我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上，糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上。,New England Journal of Medicine,2010.,回溯至60年代， 美国也曾经历心血管病节节攀升的时期,美国心血管事件发展图,死亡
7、率 1/10万,NHLBI Chartbook 2007,拐点,400,300,200,0,1950,1955,1960,1965,1970,1975,1980,1985,1990,1995,2000,2005,冠心病,年,波兰也从预防中尝到了甜头,死亡率/100,000,400,300,200,100,0,65,70,75,80,85,90,95,00,CVD,CHD,年,从1991年开始，波兰出现了心血管事件的“拐点”，分析原因，主要归因于重视预防,MW Massing et al. Prevention and Control 2005; 1: 165174,中国心血管事件的“拐点”迄今
8、尚未出现，怎样才能使其早日出现呢？,如何管理高血压患者,高血压筛查流程图,国家基本公共卫生服务规范（2011年版）,高血压的检出,机会性筛查 在诊疗过程中发现血压增高者。 利用各种公共活动场所，随时测量血压。 重点人群筛查在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压；高危人群筛查。 健康体检筛查 通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。 其他 建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血压测量。,如何正确测量血压？,正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平 袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm 听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听
9、头压在袖带下面 听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。,如何正确测量血压？,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。 第一次就诊应测量双臂血压。 快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。 重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，应测第三次。,鼓励自测血压！,可消除白大衣性升压效应； 测量次数多、观察误差少； 自测血压多数采用电子血压计，不存在水银血压计测量时放气速度、柯氏音辨认等偏差； 患者依从性好、很少有安慰剂效应。,家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压
10、患者的预后，接受降压治疗的患者应在家进行系统的血压监测。（ ，）,如何避免“0”偏好？,高血压患者随访流程图,每年要提供至少4次面对面的随访,如何使血压控制达标,通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,2007ESC/ESH高血压指南,2010中国
11、高血压防治指南,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,服务要求 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 高血压患者接受管理。由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，应主动与患者联
12、系。 随访。包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,如何管理糖尿病患者,服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。,糖尿病评估要素,提高糖尿病的控制率,糖尿病社区随访,糖尿病服务要求,2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结
13、合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,管理和技术支持 信息平台,患者,医生,专家,管理者,信息化
14、平台建设,接受管理的患者不同管理时间高血压控制率的变化,谢谢！,以下为附加内容,以下为附加内容,让更多的农民成为新型职业农民,中央农业广播电视学校 刘天金20130507 陕西,农业部部长韩长赋：这是一项基础性工程、创新性工作，要大抓特抓、坚持不懈。让更多的农民成为新型职业农民（目标）生产更多更好更安全的农产品供给社会（方向）,一、为什么要大力培育新型职业农民二、什么是新型职业农民三、如何加快培育新型职业农民,一、为什么要大力培育新型职业农民,（一）深刻背景农村劳动力持续转移,“人走村空”问题愈演愈烈2012年我国农民工数量达到2.6亿，每年新增900-1000万。 四川抽样调查： 26% 举
15、家外出农户 20% 留守农户 转移比例平均60%，高的70-80%,一、为什么要大力培育新型职业农民,（一）深刻背景农村青壮年劳动力大量外出，“老人农业”“妇女农业”“小学农业”问题日益凸显陕西抽样调查： 72% “80后”“90后”青壮年劳动力（农民工）55岁 务农农民平均年龄 63% 妇女 83% 初中及以下文化程度,四川抽样调查：务农农民50岁以上54%，60岁以上30%，70岁以上13%；妇女60%；初中及以下90%。,一、为什么要大力培育新型职业农民,（一）深刻背景农村新生劳动力离农意愿强烈，农业后继乏人问题步步紧逼新生代农民工 76% 不愿再回乡务农 85% 从未种过地 （国家统计
16、局2010年10省调查：90%的新生代农民工没有从事过一天的农业生产活动）,一、为什么要大力培育新型职业农民,（二）紧迫课题“谁来种地”“地如何种”？,党的十八大：坚持和完善农村基本经营制度，构建集约化、专业化、组织化、社会化相结合的新型农业经营体系。 国务院常务会议：要采取有效措施，使一部分年轻人愿意在农村留下来搞农业，培养和稳定现代农业生产队伍。 中央经济工作会议、中央农村工作会议：要稳定完善强农惠农富农政策，充分保护和调动农民生产经营积极性，使务农种粮有效益、不吃亏、得实惠。 2013年中央一号文件：农村劳动力大量流动，农户兼业化、村庄空心化、人口老龄化趋势明显，农民利益诉求多元，加强和创新农村社会管理势在必行。 十二届全国人大一次会议（政府工作报告）：要采取有效措施，稳定农业生产经营队伍，积极培育新型农民。聚焦“谁来种地”“地如何种”,
