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1、烧伤伤员的护理,第二节,外科教研室罗森亮,一、概念,烧伤(Burn)是火焰、热力、光源、电流、化学物质、放射线等作用于人体所引起的损伤。热力达52OC持1分钟；68OC 1秒钟即可致皮肤全层烧伤。 主要表现在皮肤、实质是全身损害。,二、病理,病理过程分三期： （一）渗出期（休克期）：伤后渗出开始，23小时最快，8小时达高峰，48小时稳定并开始回收。 （二）感染期：48小时开始液体回收（带入细菌）；伤后23周的溶痂期（细菌繁殖）；12月后的恢复期（消耗抵抗力差）。 （三）修复期：根据烧伤深度不同；愈合时间长短不一。,三、临床表现和诊断,（一）烧伤面积估计 （二）烧伤深度估计 （三）烧伤严重程度
2、（四）吸入性损伤,（一）烧伤面积估计,1、中国九分法 (11个+1),3.3.3 5.6.7 13.13.1 5.7.13.21,度 焦痂、革化,深水疱小、疱皮厚、基底苍白，迟钝,浅 水疱大、疱皮薄、基底潮红，剧痛,度 红斑剧痛,（二）烧伤深度估计（三度四分法）,浅层,深层,度红斑、度水疱,度焦痂,（三）烧伤严重程度：,深度 轻度 中度 重度 特重 成人 9 1029 3049 50 10 1019 20 小儿 5 615 1625 25 5 610 10,（四）吸入性损伤 即呼吸道烧伤,吸入性损伤的诊断：燃烧现埸相对封闭；呼吸道刺激症状；口鼻周围、面颈部有深度烧伤，甚至鼻毛烧焦等。,四、治疗
3、原则,原则：休克期抗休克、保护创面 感染期抗感染、正确处理创面 恢复期防止瘢痕挛缩、恢复功能 （一）现场急救 （二）烧伤的治疗,（一）现场急救：,1、灭火、迅速脱离火源； 2、抢救生命； 3、通畅气道 4、保护创面和保暖 5、其他：注意有无复合伤（大出血、开放气 胸、骨折）纠正低血容量、镇静止痛 6、尽快转送,全身治疗抗休克抗感染营养支持 局部治疗清创包扎、暴露、半暴露 维持功能、功能煅炼,（二）烧伤的治疗：,一）全身治疗,抗休克 、补液： 胶体（全血、血浆、代血浆、右旋糖酐） 种类 晶体（生理盐水、林格氏、平衡液、苏打水） 补液量 水份（510%葡萄糖液）前24小时量（、）kg1.5+基础水
4、量*成人1.5 儿童1.8 婴儿2.0 *晶、胶体液分配: 中、重度2:1 特重度1:1 *基础水量:成人2000 儿童60-80/kg 婴儿100/kg输液方法 先快后慢 先晶后胶 维持尿量 稳定血压 、镇静止痛：鲁米那、杜冷丁等,第2个24小时量=第1个24小时晶、胶体的1/2+基础水份,例：体重50kg烧伤患者， O 面积为20%；O面积为30%、O面积为10%，该病人前24小时如何补液？ 答：第1个24小时=（30+10）X50X1.5+2000即总量为：5000ml,其中：胶体1000； 晶体2000；水分2000补法： 前8小时 中8小时 后8小时胶体： 500 250 250晶体
5、： 1000 500 500水分： 670 670 670, 抗感染经细菌培养和药敏试验，选择应用抗生素。（注意肝肾功能、和耐药性）维持营养高能、高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食（必要时给能量合剂）,一）全身治疗,清创:清洁消毒(分清创面内外)度红斑高渗盐水浸泡度水泡未破小泡不必处理大泡穿刺抽液破泡剪除泡皮度焦痂先涂碘伏、分期切痂植皮 *,二）局部治疗,* 切痂植皮: 一期或分期切痂取皮（全层、中厚层，同体、异体、异种）植皮（点状、邮票状、大块）,二）局部治疗,包扎、暴露、半暴露 早期维持功能位 后期加强功能煅炼,名称 适应证 方法包扎： 适于四肢浅表烧伤 内放置油沙布、复 小面积烧伤需转送
6、 盖3-5 cm厚敷料 小儿患者、躁动者 暴露: 适于大面积烧伤 置于无菌烧伤病房或 面部、会阴、臀部 普通病房加盖纱（ 便 烧伤及创面需喷药者 于观察节省敷料）半暴露：适于感染创面 1新霉素或1呋南 西林液湿敷,水肿利害 用2-3高渗盐水,绿 脓杆菌用1醋酸液或4硼酸液湿敷,取皮方法,取皮法,切痂法,植皮（网状、带蒂皮辨）,植皮,开洞邮票状,微粒植皮,绸布,漏盘,托盘,三）特殊烧伤的处理,呼吸道烧伤 特点：易致呼吸道水肿、阻塞、窒息处理：气管插管或气管切开、给氧或上呼吸机 电烧伤 特点：容易导致呼吸心跳骤停 处理：切断电源、心肺复苏、其他同烧伤 化学烧伤( 强酸 强碱) 处理：大量清水冲洗(
7、生石灰除外) 强酸弱碱中和(肥皂水) 强碱弱酸中和(1醋酸) 磷烧伤 处理：浸入水中、清除磷颗粒、忌油质,第二节 护理,【护理评估】 （一）伤后评估 1、受伤史 2、伤情评估 休克期（呼吸功能、血容量、烧伤面积和深度、伤情分类） 感染期（创面和全身感染、应激性溃疡、肠麻痹、急性胃扩张等） 修复期（营养状况、运动功能） 3、心理和社会支持状况（认知程度、心理承受程度、家属心理、经济状况）,（二）治疗后评估 1、康复状况 2、功能状态（眼睑、口唇、颈部、手足） 3、心理和认知状况 4、预后判断（康复程度、环境及居室条件等，评估其适应工作和生活自理能力）,第二节 护理,【护理诊断/问题】 【护理目标
8、】,1、有窒息的危险 病人呼吸平稳，无气急发绀 2、体液不足 血容量恢复，休克平稳过度 3、皮肤完整性受损 创面得到有效处理，并逐渐愈合 4、自我形象紊乱 认同自我，情绪稳定，配合护理 5、营养失调 营养得到改善，体重增加 6、潜力在并发症 病人未发生并发症，或得到及时发现和处理,【护理措施】,（一）维持有效呼吸1、呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开2、吸氧3、 监测呼吸指标 （二）补充液体维持有效循环1、观察病情（CVP、尿量）2、体液疗法护理（质、量、速） （三）加强创面护理，促进伤口愈合1、抬高患肢，定期翻身(翻身床）防褥疮。2、按伤面情况做好包扎、暴露、半暴露护理3、注意室温、湿度（
9、2832OC，5060%）,（四）营养支持（高蛋白、高热量、高维生素） （五）心理护理（容貌、形象、死亡） （六）并发症的防治1、感染消毒隔离制度、严密观察病情、做好口腔会阴护理、加强各种管道护理、合理选择抗生素、加强营养。2、应激性溃疡禁食、胃肠减压、体位、用药护理、手术前准备,【护理措施】,【护理评价】,（一）病人呼吸是否正常，有无气急、发绀 （二）伤员生命体征是否稳定，尿量是否正常。 （三）伤员创面是否逐渐愈合。 （四）伤员是否能正确面对伤后的自我形象改变，逐渐适应外界环境；情绪是否稳定 。 （五）病人营养状况是否改善，体重有无增加，是否处于正氮平衡状况。 （六）病人感染、及消化道并发症
10、是否及时发现和正确处理,【健康教育】,（一）防火、灭火及自救等安全教育。 （二）制定早期康复计划；并给予协助和指导。 （三）继续心理教育，鼓励并协调伤员参与一定的家庭和社会活动，提高其自理性。 （四）告之病人，严重挛缩畸形应予日后行矫形手术恢复形体和功能。,小 结,烧伤(Burn)是热力、光源、电流、化学物质、放射线等作用于人体所引起的损害。其病理分休克期、感染期、修复期。病情轻重处决于烧伤深度和面积。其处理原则是：休克期抗休克、保护创面；感染期抗感染、正确处理创面；恢复期防止瘢痕挛缩、恢复功能。护理主要是：注意观察病情、保持呼吸道通畅、止痛、输液防治休克和肾衰；保护创面、防治感染；维持功能位、防止畸形；后期指导做好功能和帮助病人克服心理障碍。,【 复习思考题】,1、何谓烧伤？ 2、烧伤深度和面积如何估计？ 3、烧伤分哪几期？各期处理原则如何？ 4、如何进行烧伤补液？ 5、烧伤创面如何处理？ 6、烧伤护理包括哪些内容？,谢谢！,
