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1、骨关节炎诊治,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,骨关节炎（OA）是一种 进行性的关节软骨丢失， 伴随软骨下骨重建、骨赘形 成的慢性关节疾病。,骨关节炎的定义,,Company Logo,骨关节炎的临床表现,关节疼痛及压痛：休息时好转，活动后加重 关节僵硬：很少超过 30分钟 关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和 Bouchard结节。 骨摩擦音（感） 关节无力、活动障碍,,Company Logo,,Company Logo,实验室检查,血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现
2、C反应蛋白 CRP 和血细胞沉降率ESR 轻度升高。,,Company Logo,X线检查,非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和或囊性变 关节边缘增生和骨赘形成 伴有不同程度的关节积液 部分关节内可见游离体或关节变形,影像学可能与临床表现不平行,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,膝关节 OA诊断标准,近1个月内出现膝关节反复疼痛 X线片站立或负重位示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和或囊性变、关节缘骨赘形成 关节液至少检查2次清亮、黏稠，WBC 2 106 个 /L 中老年患者40岁 晨僵 30 min 活动时有骨摩擦音（感）,2007版中国OA诊治
3、指南,综合临床、实验室及 X线检查，符合 1 +2条或 1+3 +5 +6条或 1 +4 +5 +6条，可诊断膝关节 OA。,,Company Logo,髋关节 OA诊断标准,近 1个月反复髋关节疼痛 血细胞沉降率 20 mm /1 h X线片示骨赘形成，髋臼缘增生 X线片示髋关节间隙变窄,2007版中国OA诊治指南,满足诊断标准 1 +2 +3条或 1 +3 +4条，可诊断髋关节 OA。,,Company Logo,骨关节炎早期诊断,人类寿命的延长，早期的诊断与治疗非常有必要采用Xray来测量JSN是当前唯一权威推荐、广泛用于评价OA结构调节作用的方法未来，MRI测量软骨容量将有可能取代X-
4、ray测量JSN生物标记物（BM）可以作为骨关节炎诊断的辅助手段MRI技术的发展以及生物标记物联合应用为骨关节的早期诊断提供了技术支持。,OsteoArthritis and Cartilage ，(2004) 12, 263268,,Company Logo,治 疗,OA的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。OA的总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。,,Company Logo,患者教育 自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿
5、势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯 ），减肥，有氧锻炼 如游泳、自行车等，关节功能训练 如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度，肌力训练（如髋关节OA应注意外展肌群的训练等）。 物理治疗 主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。 行动支持 主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。 改变负重力线 根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。,非药物治疗,,Company Logo,药物治疗,局部药物治疗 对于手和膝关节 OA，在采用口服药前，建议首先选择局部
6、药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药NSAIDs 的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂 辣椒碱等。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。 全身镇痛药物 依据给药途径 ,分为口服药物、针剂以及栓剂。 用药原则: 用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。根据患者个体情况，剂量个体化。尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。用药3个月，根据病情选择检查血、便常规、大便潜血及肝肾功能。 用药方法: OA患者一般选用对乙酰氨基酚 ,每日最大剂量不超过 4000mg。对乙酰氨基酚治疗效果不佳的 OA患者 ,在
7、权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后 ,可根据具体情况使用NSAIDs,,Company Logo,关节腔注射 透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射前应抽吸关节液。糖皮质激素，对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次。改善病情类药物及软骨保护剂 包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物（avocado soybean unsapo
8、nifiables，ASU）、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用。,药物治疗,,Company Logo,外科治疗,OA外科治疗的目的在于: 进一步协助诊断； 减轻或消除疼痛； 防止或矫正畸形； 防止关节破坏进一步加重； 改善关节功能； 综合治疗的一部分。 OA外科治疗的方法主要有: 游离体摘除术;关节清理术; 截骨术; 关节融合术;关节成形术人工关节置换术等。 外科治疗的途径主要通过关节镜窥镜和开放手术。,,Company Logo,术后第1周,1 手术当天，维持关节功能位，用石膏托板固定膝关节，并保持足高髋低位。 2 术后第27天，患肢做肌四
9、头肌静力性收缩，每次保持10秒，每10次为1组，每天10组。 3 患者坐于床上，患肢做直腿抬高运动，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滞空时间。 4 做患侧踝关节的背屈运动，使该关节保持90，并做该关节的环绕运动重复15次，每天完成23次。 5 应用持续被动运动(CPM)机给予患肢在无痛状态下的被动运动，起始角度为0，终止角度为20，在2min内完成一个来回，每天4小时,在1周内尽量达到或接近90。6 用低频调制中频电流作用于患肢，每天2次,以改善局部血液循环，促进伤口愈合。,,Company Logo,CPM,,Company Logo,术后第2周,重点加强患肢不负重状态下的主动运动，改善关
10、节主动活动范围。 1 使用Maitland手法第级，使患膝在无痛范围内，由关节活动的起始端，小范围有节律的来回松动关节。 2 患者坐于床上，以臀部为定点，患侧脚下放置滑板，并以其为动点，自主完成1的内容。 3 进一步加强患肢直腿抬高运动，可在床上方固定一滑轮，用吊带一端托住患侧踝关节，另一端由患者控制，通过助力运动完成直腿抬高运动，要求患者尽量抬高患肢并保持高度，并逐渐减少手的帮助，向主动完成这一运动过渡。 4 鼓励病人下床。前半周在石膏托板作用下，在平行杠内练习站立，此时重心在健侧，患侧不负重触地；后半周，重心逐渐向患侧过渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠内。5 CPM机使用角度增大至901
11、00,,Company Logo,术后第3周,继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练,训练患者平衡能力,进一步改善关节活动范围。 1 解除石膏托板后，为了解患者平衡能力，可让患者站立，治疗师前后推患者，注意患者是否能维持自身平衡。 2 患者利用拐杖练习行走，当其在心理及生理上能承受时，脱离拐杖在平行杠内行走。3 患者侧卧位，患肢在上，伸直膝关节做外展运动，踝关节呈90，在此基础上做前后摆动练习，治疗师在反方向的施加阻力，患者需克服阻力。 4 Maitland手法第级。 5 卧俯位，主动弯曲患膝关节，也可由治疗师帮助完成。,,Company Logo,6 在股四
12、头肌训练器作用下，弯曲膝关节，由90开始，重量为1kg，每天2次，每次15min。 7 在跑步器上进行行走训练，病人目视前方抬头挺胸，臀部不能翘起。 8 在固定自行车上进行蹬车动作，坐垫由最高开始。 9 患者在此星期内尽量独立完成穿裤、袜等日常生活动作。,,Company Logo,术后第4周3个月,重点进一步加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围及负重能力，以及生活自理能力。 1 可在轻度倾斜坡面上，独立行走。 2 独立完成穿鞋、袜、裤等日常生活之动作。 3 除了弯膝功能训练之外，还得注意伸膝的功能训练，如坐位压腿等。 4 上下楼梯活动，早期主要依靠拐杖上下，健腿支撑，患肢以下负重到部分负重
13、，要求健腿先上，患腿先下，待病人适应后脱离拐杖。,,Company Logo,,Company Logo,骨性关节炎防治原则,26,骨性关节炎早治疗早预防,,Company Logo,如何预防骨性关节炎？,（1）功能锻炼生命在于运动，运动可以保持现有的关节功能，防止肌肉萎缩以及骨质的钙离子丢失；坚持功能锻炼，维持关节功能，这样才能使患者的生活质量得到提高以及使致残减少到最小程度。,27,,Company Logo,运动项目：游泳、散步、骑车，仰卧位时直腿抬高，或抗阻力训练。在关节不负重的情况下伸屈到位。早期患者，可以做压腿锻炼：站立抬高下肢，双手在膝关节上下拍打，使膝关节伸直180度。此锻炼方
14、法主要防止小腿腓肠肌和比目鱼肌痉挛导致膝关节屈曲畸形。,28,,Company Logo,29,,Company Logo,纠正不正确锻炼方法：负重过多，劳动过累，上、下楼过多，爬山过多、应减少下蹲起立的次数，在锻炼运动时要做到。,30,锻炼适量不过度,,Company Logo,四步练功法,功能锻炼 以主动不负重练习为主，先作增强肌力的练习，再逐渐练习增加关节活动度。,31,,Company Logo,A 直腿抬高练习 患膝伸直抬高 3040cm，维持在这 个体位，坚持不住时 可放下休息，每次10 15次。每天两次。,32,,Company Logo,B 负重直腿抬高练习 动作同上， 在足背上应担负 一定的重量， 可从1kg开始， 逐渐增加到5kg,33,,Company Logo,C 负重短弧练习 躺床上，患膝下 面垫一枕头， 使之屈膝30， 患足负重从5kg 开始，逐渐增加 到10kg,
