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1、,湖南旺旺医院普外二科肖辉彪,乳房疾病,乳房的解剖与生理概要,3.乳房的淋巴引流4.乳房的神经支配 乳房的生理：1.乳房的功能泌乳外形2.影响乳房生理的因素,乳房的解剖： 1.乳房的组成：结缔组织;腺泡小叶腺叶；输乳管；Cooper韧带 2.乳房的血供,大乳管靠近开口的1/3段略膨大(输乳管窦)是乳管内乳头状瘤好发部位,乳房的外上方,腺体向腋窝呈角状伸延,乳腺疾病同样可发生于此 乳房的外上象限腺体最多,此处患病机会也最多,内乳动脉胸最上动脉动脉胸肩峰动脉腋动脉胸外侧动脉肩胛下动脉胸背动脉,浅静脉（皮下浅静脉网，双侧相通）静脉 内乳静脉深静脉 腋静脉椎静脉系统 乳腺静脉肋间静脉奇静脉系统,淋巴输
2、出途径： 1.约75%流向腋窝淋巴结再到锁骨下淋巴结,乳腺上部淋巴液可以直接到锁骨下淋巴结 2.约25%流向胸骨旁淋巴结再到锁骨下淋巴结 3.两侧乳房间交通支 4.乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝,影响乳房生理的因素,（1）激素 （2）情绪活动 （3）妊娠 （4）月经周期,乳腺的生理活动受垂体前叶激素,肾上腺皮质激素,和性激素调节.在妊娠期及哺乳期,乳腺明显增生,腺管伸长,腺泡分泌乳汁;哺乳期后,乳腺退化而处于相对静止状态. 在月经周期的不同阶段,乳腺的生理状态也在激素的影响下呈现周期性变化,乳房检查,Breast Examination,乳房自查,双手叉腰，直立站在镜前察看乳房，
3、看乳房的大小，左右是否对称，皮肤是否改变等等,挤压乳头，检查有无乳汁溢液,直立检查乳房时，左手触摸右侧乳房，右手触摸左侧乳房，触摸乳房时要四指并拢，用手指轻轻触摸乳房，从乳房的外周开始顺时针或者逆时针检查直至到乳头或者也可以将乳房分成四个象限，即：外上象限、外下象限、内下象限、内上象限、,双手举起，直立站在镜前观察,平卧位检查时，侧肩背垫一小枕，让被检查侧乳房完全平铺。,自查时间 一般对于二十岁以上的女性就都应该自我检查乳房，应每个月最好应选择在月经后的47天内进行检查，其原因是：月经前或月经期乳腺充血腺泡增生和腺管扩张等组织变化使得乳腺组织肥厚，从而影响检查结果。,体格检查,1、时机 2、体
4、位 3、内容：视诊和触诊,用眼看 用手摸手摸顺序：外上外下内下内上腋窝乳头乳晕,视诊,看乳房的大小，左右是否对称; 皮肤是否水肿,发红,桔皮样变及浅表静脉扩张; 有无局限性隆起或凹陷; 乳头是否在同一水平,有无乳头内陷. 乳头,乳晕有为糜烂.,触诊：由健侧患侧,1、肿块 2、乳头 3、淋巴结,肿块出现的规律性: 于月经周期和精神状态有直接关系,大小可变,时隐时现多为良性疾病(乳痛症) 肿块出现的时间:肿块出现于断乳不久,应考虑积乳囊肿或慢性炎症 肿块的位置及可变原因:肿块出现于乳晕或乳头下触之有分泌物,肿块随之变小者,年轻患者考虑导管内乳头状瘤,40岁以上者也应考虑导管内乳头状癌,肿块出现的年
5、龄和性质: 青春期乳腺出现无痛,圆形,光滑,质硬,活动度大,生长缓慢,单个和多个,一侧或两侧者多为纤维瘤;反之年过30岁以后,恶性可能性大 肿块与同侧腋窝淋巴结的关系:,特 殊 检 查,1、乳头溢液：涂片、乳管造影、乳管镜 2、X线、B超、红外线、CT、MRI 3、病理：细胞学、冰冻、石蜡切片 4、肿瘤标志物检查：CEA、CA153等,乳头溢液,只有乳头溢液不伴肿块者 ,多为药物或内分泌失调所致 凡有肿块伴溢液,无论什么颜色的溢液病变均来自乳腺病变 乳晕区以外的肿块伴乳头溢液,恶性可能性大 男性乳头溢液1/3为恶性 浆液血性,血性乳头溢液,恶性可能性大 浆液性及水样乳头溢液,导管扩张症和浆细胞
6、性乳腺炎多见,乳腺超声与钼钯X线比较,乳腺超声 无放射线，无年龄、生理状态限制，适于普查 对囊实性鉴别准确 显示钙化或毛刺能力差 受检查医师的 影响大 对乳腺边缘及贴近胸壁的肿瘤较少漏诊,钼钯X线 有放射线，35岁以上使用,不适于普查 对囊实性鉴别差 能准确显示钙化或毛刺 受检查医师的 影响小 对乳腺边缘及贴近胸壁的肿瘤易漏诊,不同组织的超声声象图特点,乳房由脂肪、纤维组织和腺体组成 纤维组织密度高、声阻抗大，呈高回声，腺体组织密度稍低、呈中等声阻抗,两者组成了乳腺的高回声声象图 液体密度小，声阻抗低，呈无回声区，透声佳而不产生衰减，后方回声有明显增强 脂肪密度和声阻抗介于腺体和液体之间，呈低
7、回声，其内部的纤维小梁则呈中、高回声线条 钙化或骨化由于密度高，声吸收和衰减大，故呈强回声，病变稍大时，后方出现声影,乳腺良恶性肿物的鉴别诊断,声象图特征 良性 恶性 形态 圆形、椭圆形 不规则形 轮廓 膨胀性生长 浸润性生长 光滑、整齐、规则 不光滑、不整齐、不规 则 锯齿状、伪足状外突 边缘界限 清楚 模糊、不清楚 横径： 前后径 1 1 包膜回声 常有 无 侧壁声影 常有 无 内部回声 无、低回声 低、中、高回声 回声结构 分布均匀 分布不均匀稍不均匀 结构不规则结构规则 常集合成团块,乳腺良恶性肿物的鉴别诊断,声象图特征 良性 恶性 远侧回声 增强或略增强 略增强、不增强、或略减弱 蝌
8、蚪尾征（内收型） 明显减弱或出现声影（外展型） 周围组织结构 正常 与周围组织间出现不规则低回声，厚度不一，韧带不规则、 乳腺的导管、受压、移位 病变后方组织 显示良好 显示欠佳，常受浸润， 有时可见压迹 形态、厚度不规则 皮肤 不增厚、不收缩 累及皮肤时可增厚 彩色血流 正常，边缘处有 周围及内部均有不规则搏动性动脉血流 搏动性较粗的动脉血流内部大多无血流 最高流速15-20cm/s最高流速2cm，5cm，或癌灶超过1个。 T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）。 N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或
9、与周围组织粘连。 N3：同侧锁骨上或锁骨下淋巴结有转移，或上肢有淋巴水肿。 M0：无远处转移。 M1：有超越患侧乳房及其局部淋巴结范围的转移。,根据以上情况进行组合，可把乳癌分为四期： 第一期：T1-T2，N0，M0 第二期：T1-T2，N1，M0 第三期：T1-T2，N2-N3，M0或T3-T4，N0-N3，M0 第四期：包括M1的任何TN组合。,早期发现是控制乳腺癌发展的有效措施，主要作用在于：,降低死亡率 提高生存率,乳腺X线摄影筛查,HIP 和 BCDDP 对40岁以上妇女进行普查，查出无症状癌占40%以上，被欧美一些乳腺癌高发国家所普遍采用。,我国随经济发展，乳腺癌发病率尤其在大城市
10、日益上升，现正普及自查并推广群体X线摄影等普查。,自查与临床联合检诊,具体做法, 普及提高广大妇女防癌意识，启发自查乳腺。 检诊医师必须放弃“无肿物不能诊断为癌”的传统观念，树立“寓治于防”的新概念。 重视早期出现的异常现象，进行追踪检查。,乳腺癌的治疗,乳腺癌是全身疾病，应以手术为主，辅以化学药物、放射治疗、内分泌治疗、生物治疗等综合治疗。,手术治疗,乳癌根治术 乳癌扩大根治术 乳癌改良根治术 全乳房切除术 保留乳房的乳癌切除术 保乳一期乳房再造,乳腺癌外科的发展1867 1882 1949Billroth Halsted Margottini无麻醉 Meyer Urban局部挖出 类全乳切除 根治术 扩大根治术3年生存5 5年生存30% 5年生存40%1951 1969 1990Auchincloss Rissanen 天津肿瘤医院Patey 0II期乳腺癌改良根治术 保乳手术 保乳手术5年生存50% 5年生存79% 5年生存92%,
