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1、,郭 军北京大学肿瘤医院,如何治疗黑色素瘤-中国黑色素瘤诊治指南解读,中国黑色素瘤诊治指南,2007年：CSCO黑色素瘤专家委员会杭州成立 2007年：CSCO黑色素瘤患专家委员会工作会议哈尔滨 2008年：CSCO黑色素瘤论坛-上海发布-黑色素瘤专家诊治共识 2009年：黑色素瘤专家委员会工作会议北京发布-中国黑色素瘤诊治指南-第1版 2011年：黑色素瘤专家委员会工作会议-昆明2011CSCO发布-中国黑色素瘤诊治指南修改版,指南编写组成员,组长：郭军 副组长：秦叔逵 梁军 林桐榆 执笔人：斯璐 编写组委员：刘基巍 牛晓晖 梁后杰 潘宏铭 顾康生 张沂平 范云 迟志宏 郭伟 陶敏 南克俊
2、朱惠燕 李峻岭 陆爱萍 杜 楠 张晓实 卢漫 任秀宝 王宝成 李方 指南编写顾问：John M. Kirkwood, M.D.,中国黑色素瘤流行病学特点,黑色素瘤发病率及死亡率,Ahmedin J,et al. Global Cancer Statistics. CA CANCER J CLIN. 2011;61:6990 Ahmedin J,et al. Cancer Statistics, 2010. CA CANCER J CLIN 2010;60:277300,肢端和粘膜是中国黑色素瘤的主要亚型,1. K Ishihara, et al. Int J Clin Oncol. 2008
3、Feb;13(1):33-41. 2. JW Chang et al. Melanoma Res 2004;14:53741. 3. Luk et al., Clinical Dermatology. 29:600 (2004) 4. Chi Z, et al. BMC Cancer. 2011;11:85. 5. McLaughlin et al. Cancer. 2005 Mar 1;103(5):1000-7.,Zhihong Chi, et al. BMC Cancer, 2011,11:85,中国522例黑色素瘤临床和预后分析,溃疡和厚度,Zhihong Chi, et al. BM
4、C Cancer, 2011,11:85,预后分析-分期，皮肤来源，厚度,黑色素瘤基因变异与预后的关系,黑色素瘤基因变异与预后的关系,KIT突变和BRAF突变患者的预后明显差于野生型（图释）多因素分析显示KIT和BRAF分别为独立预后因子，危险系数1.989（95%CI：1.263，3.131，P=0.003）和1.536（95%CI：1.110，2.124，P=0.01）KIT是粘膜黑色素瘤的独立预后因子，危险系数2.696（95%CI：1.204，6.038）P值=0.016,流行病学小结,皮肤和粘膜黑色素瘤为中国黑色素瘤的主要亚型中国黑色素瘤患者的原发灶厚度较厚，多数合并溃疡分期、厚度为
5、中国黑色素瘤患者的预后不良因素，皮肤黑色素瘤预后好于粘膜黑色素瘤KIT基因和BRAF基因突变为皮肤黑色素瘤独立预后不良因素KIT基因突变为粘膜黑色素瘤的独立预后不良因素,病理部分,病理报告内容,必须提供的内容 肿瘤厚度，是否溃疡尽量提供的内容 有丝分裂率 有无脉管浸润，有无卫星灶， Clark分级，切缘净？ 免疫组化，基因突变情况,旧版-黑色素瘤的病理类型,表浅扩散型 60%-70% 早期扁平; 有凹痕notching， 扇形， 有退化区areas of regression结节型 15%-30% 比表浅扩散型更黑更厚， 速发; 通常是蓝黑或蓝紫色 (5%无色amelanotic)恶性痣样黑色
6、素瘤 510% 慢慢增大; 通常大片， 扁平， 褐色或棕色 肢端雀斑型（ALM） 白人不常见5% 位于脚掌、手掌、甲床下;亚洲人(50%)， 通常大片， 褐色或棕色; 边缘不规则; 黑人 (60-70%) 甲下黑色素瘤更常见于老年人， 皮肤较黑的人 结缔组织增生型 1.7% 罕见， 局部浸润， 主要见于老年,类型 频率 特征,Data from Lotze MT， et al. Cutaneous melanoma. In: DeVita VT Jr， et al， eds. Cancer: Principles 2001.,根据不同遗传学特点-新的病理亚型分类,Curtin JA et al
7、 .J Clin Oncol. 2006 Sep 10;24(26):4340-4346.,CSD：chronic sun-damaged，慢性阳光损伤型；Non-CSD：非慢性阳光损伤型,中国黑色素瘤基因突变特点,Curtin JA et al .J Clin Oncol. 2006 Sep 10;24(26):4340-4346.,CSD：chronic sun-damaged，慢性阳光损伤型；Non-CSD：非慢性阳光损伤型,中国黑色素瘤基因突变特点,病理部分小结,根据基因特点的新分型 肢端型 粘膜型 慢性阳光损伤型 非慢性阳光损伤型（含原发灶不明型） 中国黑色素瘤基因突变情况 BRAF
8、突变率约25%，90%为V600E突变 C-KIT突变率约11%，扩增率约8%,放 疗,放疗部分,辅助放疗 淋巴结囊外侵犯；淋巴结直径3cm；淋巴结受累3个； 颈部淋巴结转移2个，直径2cm 淋巴结清扫后局部再次复发； 鼻咽、食道粘膜原发黑色素瘤的辅助放疗； 姑息放疗 骨转移的放疗：姑息止痛，或预防病理性骨折； 脑转移（首选立体定向治疗，如转移灶5个，直径3cm，可考虑全脑放疗） 脑转移灶切除后可行全脑放疗,专家组认为目前缺乏中国循证医学证据，未达成广泛一致意见，故将放疗建议列为3类证据,外科治疗,病理确诊,可疑黑色素瘤活检,分期检查,早期黑色素瘤-手术为主,I-II期,III期,IV期,扩大
9、切除,SLNB？,扩大切除,淋巴结清扫,孤立转移灶,原发灶切除孤立灶切除,SLNB在有条件的单位实施，一般在厚度0.75mm,溃疡时可考虑 字体标黄时需要外科干预,辅助治疗,辅助治疗,+,+/-,扩大切除范围,切除边缘须根据解剖部位及美容需求调整，特殊部位（如脸部、耳部）等位 置尽量保证切缘阴性即可； 对于原位恶性黑色素瘤，病理检查边缘阴性非常重要； 切缘按照外科医师在术中测量为准；,淋巴结清扫原则,受累淋巴结基部须完全切除；通常来说，切除和受检淋巴结个数如下： 腹股沟10个； 腋窝15个； 颈部15个；如腹股沟区的股浅淋巴结转移数3个，行髂窝和闭孔区淋巴结清扫；如果股深淋巴结阳性需行髂窝和闭
10、孔区淋巴结清扫。,辅助治疗,辅助治疗（皮肤来源）,IA期: 观察或随访 IB-IIA期: 国外经验：高剂量a-2b干扰素 1年(2000Wiu/m2 d1-5*4w; 1000Wiu/m2wiu tiw*48w) （2A） 国内经验：高剂量a-2b干扰素 1年或1月(1500Wiu/m2 d1-5*4w; 900wiu tiw*48w) (2B) IIB-IIIC期: 国外经验：高剂量a-2b干扰素 1年(2000Wiu/m2 d1-5*4w; 1000Wiu/m2wiu tiw*48w) （2A） 国内经验：高剂量a-2b干扰素 1年(1500Wiu/m2 d1-5*4w; 900wiu t
11、iw*48w) (2B),Mao L, et al. A randomized phase II trial of 1 month versus 1 year of adjuvant high-dose interferon alfa-2b in high-risk acral melanoma patients. Eur J Cancer. 2011(47):1498-1503.,辅助治疗（粘膜来源）,辅助化疗4-6cs（TMZ/DTIC为主的全身化疗）？需要中国的临床数据-临床试验？,进展期治疗,晚期黑色素瘤预后差,7635 例IV期黑色素瘤患者生存统计结果,Balch et al JCO
12、 27, 6199 (2009),皮肤，肺和其它远处转移,LDH正常 VS LDH异常,转化性研究与治疗,Anti-CTLA4 antibodies- Ipilimumab- TremelimumabTargeted therapies - Kinase inhibitors PLX4032 (BRAF V600E mutant-specific inhibitor) Imatinib (c-Kit inhibitor) Other- Other targeted inhibitors,抗CTLA4-单抗 （二线或二线以上）,T cell,TCR,CTLA4,APC,MHC,CD28,7B7,CTLA-4 blocks co-stimulation: No T-cell activation,
