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1、2018/10/7,1,蛇伤性肢体溃疡的治疗进展,梁 平，余培南 广西梧州市中西医结合医院,2018/10/7,2,混合毒类毒蛇和血循毒类毒蛇的蛇毒中含有丰富的血循毒素、卵磷脂酶A、透明质酸酶、蛋白水解酶等毒性物质。进入人体后对组织产生严重损害，尤其是对微血管的内皮细胞，溶解细胞的膜系统，增强管壁的通透性，以至发生组织水肿、坏死性炎症，甚至直接作用于肌纤维，导致肌纤维的断裂，从而形成溃疡和组织坏死，严重时坏死可深达骨膜，使肌腱和骨骼外露1。,2018/10/7,3,中医认为，混合毒类毒蛇含风火毒，血循毒类毒蛇含火毒。其伤人皆因火毒之邪炽盛，腐肉为脓而成溃疡。正如灵枢痈疽篇云：“热胜则腐肉，肉腐
2、则为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨。”对蛇伤性肢体溃疡的病机病理作了高度全面的阐述。蛇伤性肢体溃疡一旦发生，由于病程迁延，往往经久难愈，组织坏死严重，常常导致伤肢畸形，甚至致残，从而影响劳动能力和生活能力。由于目前缺乏预防和治疗的有效方法，成为蛇伤防治工作中的难点之一。许多病人使用不规范的民间草药治疗，更增加了致残率，也导致文献报道不多。,2018/10/7,4,自20世纪50年末，我国开始发掘祖国医学宝藏的研究工作，文献中才渐渐见有关蛇伤性肢体溃疡的治疗报道，至20世纪80年代，为了召开我国第三届全国蛇伤学术交流会而征文，之后关于蛇伤性肢体溃疡防治的研究才日渐重视，现将蛇伤性肢体溃疡的治疗进展
3、综述如下。,2018/10/7,5,一、单纯中草药外治法,对蛇伤性肢体溃疡，单纯使用中草药单方或复方制剂治疗，对溃疡面积不大，较浅表者，也能取得比较理想的效果。,2018/10/7,6,湖南株州县龙潭公社卫生院2用5高锰酸钾液或1%呋喃西林液每日泡洗溃疡面后撒上祛腐生肌散（朱砂3克、净扫粉3克、熟石膏12克、轻粉9克、雄黄4.5克、枯矾3克、冰片0.5克研末）治愈12例五步蛇伤性溃疡。谢子珊等3用竂刁竹15克、铁扫帚15克、水学刷30克、土牛膝30克煎水外洗患处，如溃疡面分泌物多者加大茶药150克、砂姜9克外洗至溃疡愈合。,2018/10/7,7,广州部队总医院蛇伤防治研究所4采用100%山指
4、甲或虎杖煎液湿敷伤口，直到愈合。此外还采用白糖胶布外敷，即将伤口洗净消毒后，上白糖一层加胶布粘紧35天换一次，直至愈合。此法后被许多同行所采用和改进。湖南凤凰县中草医学科学研究所5对蛇伤性肢体溃疡初期，脓性分泌物多者，采用龙骨消炎散（龙骨40%、黄连、黄柏、大黄各20%）外敷，中后期分泌物减少，改用生肌祛腐散（青黛3克、轻粉5分、炉甘石6克、梅片5分、锻石膏15克、红升丹3克）外敷至溃疡愈合。,2018/10/7,8,陆德铭等6用二宝丹或九一丹加红油膏外敷，以此法治愈10例蝮蛇伤溃疡。杨延龄7用蜈蚣、青黛、枯矾、冰片、轻粉研末撒于溃疡面治愈五步蛇伤溃疡14例。袁浩等8用柳豆叶煎为200%浓缩液
5、湿敷治愈4例蛇伤性溃疡。李振光9先按外科常规处理伤口，再用生草药外敷、外洗，用木芙蓉、冬青叶、九里明、虎杖、大叶紫珠，清除腐肉用拨毒生肌散（冰片、轻粉、青黛、朱砂各1份、炉甘石4份，锻石膏、锻龙骨各5份）敷至溃疡愈合。吴景昭10用1/5000高锰酸钾溶液冲洗后，土黄连纱布和红藤黄柏粉外敷伤肢肿胀部位，搔羊古合剂煎水外洗，溃疡粉外敷溃疡面，治愈4例五步蛇伤溃疡。,2018/10/7,9,马爱国等11用自制的“蛇科1号熏洗药”清洗浸泡患肢，再用“拨毒散”和“黄连软膏”无菌包扎至坏死组织脱落后用“蛇科2号熏洗药”外洗，再敷生肌散和2040%虎杖液纱布治愈15例五步蛇伤溃疡。俞曼玲112用海马生肌拨毒
6、散治愈蝮蛇伤溃疡。谢锐光13用新鲜人胎膜外敷治愈蛇伤性溃疡24例。,2018/10/7,10,二、辩证施治，内外同治,蛇伤性肢体溃疡，面积大，深达深筋膜甚至骨膜，致肌腱及骨骼外露者，常因病程日久，耗伤正气，气虚邪留，余毒难清，单用外治法常难以收良效。,2018/10/7,11,舒普荣14用青龙三黄汤（青木香、龙胆草、黄连、黄柏、生大黄、半边莲、僵蚕、白芷、麦冬、花粉、甲珠）内服，溃疡局部用桉树叶30克、生甘草3克煎水外洗及以此煎汁浸纱布湿敷。或用三花草煎（鱼腥草、槐花、野菊花各30克、芙蓉花10克制成干品研末）熏洗后敷祛腐生新散（无毛鼠2只、陈石灰、炉甘石、石膏、川连、香白芷各30克、轻粉、麒
7、麟蝎各9克、梅片6克、红升丹3克共研细末，撒于溃疡面消毒包扎，待新鲜肉芽长满后，再用三花一草煎末加蜡或猪油调匀外敷至溃疡愈合。,2018/10/7,12,袁银山15对溃疡初期，用半边莲30克，青木香、金银花、薏苡仁各15克、白菊花、赤芍药、地丁、龙胆草各12克、夏枯草、土茯苓各10克、甘草3克煎水分2次内服；对溃疡日久不愈者，用四妙散加减内服；溃疡面则按外科常规清创后用中药外洗，治愈3例蝮蛇伤溃疡。陈龙海16治疗五步蛇伤溃疡早中期用排毒拨毒，清热解毒，活血化瘀立法，以黄连解毒汤加减和仙方活命饮加减防止或减少溃疡的发生，后期溃疡日久不愈则用拨毒排脓，祛腐生肌之法，用复方紫珠液内外同治而治愈。,2
8、018/10/7,13,三、中西医结合治疗,2018/10/7,14,中西医结合治疗蛇伤性肢体溃疡一直是医务工作者追求的目标。黎仲文17认为防治蛇伤溃疡最好的方法是使用抗蛇毒血清。溃疡发生后则彻底清创坏死组织，以及应用胰蛋白酶和普鲁卡因局封，局部理疗等。彭福仁18认为眼镜蛇伤性溃疡一经形成宜采用多口切开减压引流，清除坏死组织，大张游离皮片移植，早期修复创面，治愈45例。覃公平等1认为蛇伤性肢体溃疡以眼镜蛇伤和五步蛇伤为多见，提出防治措施是早期正确地作伤口冲洗及排毒等处理，局部用胰蛋白酶注射液封闭，伤肢禁用加压包扎，溃疡面积大时不宜采用含汞的祛腐药治疗；内治宜用广谱抗菌素和足量维生素，内服透脓散
9、加减以扶正托脓排余毒。溃疡面及时清除坏死组织并用虎杖、苦木、九里光、杠板归、野菊花或三花一草煎（鱼腥草30%、槐花30%、野菊花30%、芙蓉花10%）水煎熏洗后清洗。并用冰龙散（龙芽草200克、冰片20克制成细末）外敷。对久不收口之溃疡，用橡皮粉12克、胆盐6克研末撒伤口。,2018/10/7,15,黄坤成等19认为五步蛇毒素中的肌肉毒素坏死因子使肌肉组织发生不可逆坏死，合并厌气菌感染，使肢体坏疽，溃疡的产生与伤后肢体捆扎有关，治疗用抗五步蛇毒血清，局部用庆大霉素48万u或洁霉素1020万u加0.5%普鲁卡因1020毫升混合浸润注射。出现坏死组织及时清创并用祛瘀散外敷（黄柏、川芎、白芷、薄荷、
10、金果榄、石菖蒲、芒硝、茶脑研粉），用1.5%食醋调糊外敷。深层肌肉组织液化坏死者，施以“开窗造瘘术”，即在病灶低处切开1.52.5切口以便于坏死物排出，窗口用0.5%普鲁卡因510毫升加3%双氧水510毫升混合灌注，并敷祛瘀散。若出血者，使用止血带止血并在腔内填塞祛瘀散。治愈108例，截肢率为2.9%。,2018/10/7,16,邓辛贵20治疗蛇伤性肢体溃疡以眼镜蛇伤为主（34例）。使用抗毒血清，抗菌素，内服“蛇伤酒”局部手术清除坏死组织后用鲜雾水葛60克，鲜葫芦茶60克加水煎，取药液1500毫升冲洗溃疡面，之后填寒白糖，无菌纱布包扎，每天换药1次，肉芽组织红活后行点状植皮术，34例全部治愈。
11、黄宇伦等21治疗17例蛇伤性溃疡，主张早期切开减压引流，坏死组织分界清楚、控制感染后，进行彻底清创，早期即行植皮术，以大张中厚皮片移植为主，17例全部一次植皮治愈。,2018/10/7,17,余培南22治疗蛇伤性肢体溃疡345例，其中眼镜蛇伤性溃疡287例，五步蛇伤性溃疡36例，眼镜王蛇伤性溃疡7例，烙铁头蛇伤性溃疡6例，竹叶青蛇伤性溃疡5例，蝰蛇伤性溃疡3例，蝮蛇伤性溃疡1例。溃疡均发生于四肢，以手背、前臂前外侧、足背、踝、小腿后侧为主，面积2cm2cm32cm21cm2不等，病程最短3天，最长34年。疗程最短10天，最长98天，平均治愈时间27.5天。345例全部治愈。,2018/10/7
12、,18,其治疗方法是：(1)、内服方：在溃疡初期，局部红肿热痛时，用黄连解毒汤加减，中期邪盛正虚不能化毒成脓时，用透脓散合五味消毒饮加减，后期正虚邪留余毒未清时，用当归补血汤合参苓白术散加减。（2）、各期均用外洗方小叶汤（小叶三点金100克，六楼菊60克、鸡骨香60克、风沙藤100克、两面针60克）煎水外洗，每日一次。（3）、早期、中期外洗后用苦木膏（苦木叶干品30克、冰片5克、轻粉3克共研碎成细末调凡士林68克）和雪胆膏（雪胆干品42克、冰片5克、轻粉3克共研碎成细末调眼镜蛇油50克备用）交替使用。,2018/10/7,19,后期用珠甲散（豪猪刺、猪爪甲等份烧灰存性30克、冰片3克、轻粉2克
13、、麝香1克、沙牛虫干品10克、珍珠末5克共研细末瓶装密封备用）外敷。坏死组织边界分清、感染控制后即作彻底清创，内服、外洗、外敷上药，待肉芽组织红活后，取皮区无菌备皮三天、溃疡面用庆大霉素，维生素B12等份湿敷三天后即作点状植皮术，术后无菌白糖纱布包扎溃疡面，植皮区7天后换药，345例全部一次植皮成功，创面愈合，患肢功能恢复良好。,2018/10/7,20,四、结语,2018/10/7,21,通过不断的努力，在治疗蛇伤性肢体溃疡上取得了可喜的进步。不管是单味或复方中药外治药物的筛选，还是不断完善的各流派的辩证施治内外同治，抑或是中西医结合内外同治，都大大地缩短了病程，减轻了病人的痛苦，较大限度地
14、保障了伤肢的功能。虽然溃疡发生与否、面积大小、深浅等与咬伤部位、中毒量，早期的局部正确处理，及时有效的全身解毒治疗有着密切的关系。,2018/10/7,22,但就总体而言，蛇伤溃疡的防治，尤其是预防，还存在不少难点：（1）有关报道多为观察病例，除余培南外，其他病例数量不多，且无对照组或对照不太合理，缺乏科学的说服力。（2）近年来虽说辩证分早、中、后期基本形成共识，但内治法所起的作用如何，缺乏对照，更没有动物试验的依据。（3）相当多的溃疡病例是入院后发生的，说明预防溃疡还没有找到行之有效的方法，有待今后的努力探索。（4）外治药物中多含有毒成份，吸收入人体后是否有积蓄作用？影响如何？其份量如何掌握
15、？都有待进一步的跟踪观察和研究以及动物试验。（5）大面积溃疡的发生，前期都有肢体的高度肿胀、剧痛、触痛、牵拉痛等骨筋膜室综合征的临床表现，对此，蛇伤防治人员还未引起足够的重视，及时正确地处理骨筋膜室综合征，以减少截肢率、致残率和死亡率23。,2018/10/7,23,综上所述，以外治为主，中医辩证内治，结合现代医学技术、中西医结合治疗是治疗蛇伤性肢体溃疡最有效的途径之一。今后对外治药物的进一步筛选，重组人表皮细胞生长因子在蛇伤性肢体溃疡的应用，加强溃疡的预防研究工作，借助现代科学技术，进一步加强在基础领域研究，为临床服务，将是蛇伤性性溃疡防治领域的重要任务。,2018/10/7,24,2018
16、/10/7,25,参考文献：,1、覃公平等，蛇伤治疗与急救，北京，光明日报出版社出版1988.6.5457 2、湖南株州县龙潭公社卫生院，五步蛇咬伤25例治疗小结，湖南医药杂志1975（3）58 3、谢子珊等，中草药复方治疗毒蛇咬伤104例临床观察，新医学1975（6）279 4、广州部队总医院蛇伤防治研究组，中西医结合治疗毒蛇咬伤，新中医1977（3）25 5、湖南凤凰县中草医学科学研究所，凤凰蛇药治疗毒蛇咬伤的疗效观察，湖南医药杂志1977（3）14 6、陆德铭等，中西医结合治疗蝮蛇咬伤205例的体会，上海中医药1979（5）38 7、杨延龄，中西医结合治疗五步蛇咬伤20例，湖南中医学院学报1980（1）：34 8、袁浩等，柳豆叶应用于感染创面564例疗效观察，中西医结合杂志1984（6）352 9、李振光，中草药为主治疗蛇咬伤44例体会，广西中医药1985（3）16 10、吴景昭，治疗44例五步蛇咬伤临床体会，第三届全国蛇伤学术交流会论文汇编，广西梧州1987，11：145 11、马爱国，魏学金：中药治疗五步蛇咬伤性溃疡15例临床经验介绍，第一届国际蛇伤学术交流会论文汇篇，中国湛江1997.10.121,
