胰腺疾病病人的护理课件_2

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1、南昌大学第一附属医院普外二病区,麻 安 秀2012、2、14,胰腺疾病病人的护理,1、急性胰腺炎 2、胰腺癌,主要内容：,胰腺的解剖生理. 急性胰腺炎的病因与发病机制,治疗原则与护理. 急性胰腺炎的分类.临床表现.常见护理问题.护理措施.腹腔冲洗的方法. 慢性胰腺炎的病因,治疗与护理. 胰腺癌的临床表现,治疗与护理. 肝胰壶腹周围癌的病因、临床表现、治疗与护理.,重点与难点：,重点： 急性胰腺炎的病因分类.临床表现.治疗原则及护理. 胰腺癌的病因.临床表现.治疗原则及护理.难点： 急生胰腺炎的发病机制.腹腔灌洗的方法. 胰腺癌的病因及治疗原则.,起步晚、发展慢、疗效差、发病率上升分析重点：威胁

2、最大的两大胰腺疾病1. 重症急性胰腺炎2. 胰腺癌,特点,急性重症胰腺炎,在内外科治疗徘徊半个世纪 肆虐人类五十年 (死亡率9095%) 20世纪90 积极手术+CT+ICU+营养支持 死亡率30%,第一节,急性胰腺炎,胰腺解剖生理,胰腺是人体仅次于肝的大腺体。 横卧于腹膜后，相当于第12腰椎前方，重约60120 g ，长约1520cm ，厚13 cm ，分头、颈、体、尾四部。 胰管是胰腺的输出管道。主胰管其近端与胆总管汇合壶腹，共同开口于十二指肠乳头。,这种共同通道或开口是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础,胰腺具有外分泌和内分泌功能；胰腺外分泌产生胰液。 胰腺的血液循环丰富，外伤、炎症

3、等所致出血或渗液常可积聚网膜囊局部形成脓肿或假性囊肿。 胰腺受交感和副交感神经的双重支配。,胰腺解剖生理,胰腺的外分泌,胰液由胰腺腺泡和导管管壁细胞所产生，分泌量7001500ml /日，除水分和碳酸氢盐外，含多种消化酶. 胰消化酶以胰酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶为主。 胰腺的分泌受体液因素及神经因素调节，以体液因素为主。,胰腺的内分泌,由胰岛多种细胞产生，其中B细胞占75，分泌胰岛素，促进糖原的合成及碳水化合物氧化分解使血糖降低。,概 述,是指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织自身“消化”而引起的急性化学性炎症。是一种外科常见和重要的急腹症。居第5位；好发于中年以上患者。,病 因,

4、比较复杂，尚未明确，一般认为主要与胰液排出受阻和胰酶损害胰腺有关。,胆道疾病,病 因,过量饮酒 暴饮暴食,十二指肠 液反流,其 他,急性胰腺炎,手术与损伤,病 因,胆道疾病： 是常见的病因。占50以上，胆总管下端的引起的梗阻，可使胆汁向胰管逆流，胰酶活化。由于胰液排出受阻，胰管内压力增高，使胰小管和胰腺泡破裂。,病 因,过量饮酒和暴饮暴食： 约占30，酒精刺激使胰液生成增多。大量的酒精可引起括约肌水肿、痉挛，胰管引流不畅，内压增高破坏腺泡。梗阻时可导致胰腺炎的发生。,病 因,手术与损伤 ：如上腹部手术损伤，内镜检查时插管损伤或胰腺外伤，引起胰管破裂、水肿，并发胰腺炎。,十二指肠液反流：内压升高

5、，十二指肠液可向胰管内逆流，其中的肠激酶等物质可激活胰液中各种酶，从而导致急性胰腺炎,病 因,代谢异常： 如高脂血症、高钙血症，血管硬化结节性动脉炎，可刺激胰酶分泌和活化，引起胰管内钙盐沉积，胰管钙化和形成结石、堵塞胰管。,病 因,病 因,感染 ： 全身性感染也可导致胰腺组织受损。 其他：某些药物和毒性物质可以导致急性胰腺炎，如磺胺、噻嗪类、糖皮质激素,分 类,发病原因分类 病理变化分类,分 类,根据病理变化分类 急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎（重症胰腺炎）,根据发病原因分类,胆石性急性胰腺炎 酒精性急性胰腺炎 手术后急性胰腺炎 药物性急性胰腺炎 特发性急性胰腺炎,发病机制,共同通道学说：

6、认为急性胰腺炎的发生主要与肝胰壶腹的胆石嵌顿.肝胰壶腹括约肌痉挛和局部组织水肿,使住胰管和胆总管二者的“共同通路”受阻,胆汁引流不畅,反流入胰管,引起胰腺组织自身溶解 自家消化学说：在胆汁十二指肠液逆流胰管或胰液过多,或胰腺缺血,将激活胰蛋白酶,胰腺出现自身消化,病情判断,临床表现（症状与体征） 辅助检查,临床表现,腹痛： 是主要症状上腹正中或偏左，突发性，呈持续性、刀割样剧痛；有时呈束带状，并放射至腰背部。腹胀、恶心、呕吐： 90的患者有恶心呕吐，呕吐后腹痛并不减轻。另有不同程度的腹胀，腹膜刺激征。,临床表现,休克： 可突发休克，表现为脉细速，血压下降，呼吸加快，面色苍白，神志淡漠或四肢湿冷

7、，尿少等。 发热：提示继发胰周感染、胰腺脓肿或肺部感染。体温常超过39 黄疸：胆道疾病和胰头水肿压迫胆总管可引起黄疸。病程长者可因肝脏损害而致黄疸。,临床表现,皮下出血：仅发生于严重出血坏死性胰腺炎，在起病数天内出现。表现为皮肤出血斑点，腰部蓝棕色斑（ GrayTurner征）或脐周围蓝色改变（ Cullen征）。 水、电解质紊乱：脱水和代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，低血钙等。 血糖升高：早期由于应激反应、后期可因胰岛细胞破坏所致。,体 征：急性病容，腹膜刺激征 ，可出现移动性浊音，腰部蓝棕色斑（ GrayTurner征）或脐周围蓝色改变（ Cullen征）,血象：白细胞记数一般在10*109/

8、L以上 胰酶测定 ： 胰淀粉酶在发病6小时开始升高,24小时左右达高峰,48小时后开始下降,34日恢复正常。 腹腔穿刺： 穿刺液为血性混浊液体，可见脂肪小滴。腹水淀粉酶高示病变严重。,辅助检查,辅助检查,尿淀粉酶：在发病12小时后开始升高,2448小时达高峰,然后逐渐下降,500u 腹腔渗出液淀粉酶测定值可高出正常数倍或数十倍以上,对诊断急性胰腺炎具有重要参考价值 影像学检查： B超可见胰腺肿大，边缘不清；CT可示胰腺肿大，有密度减低区及胰周围病变。腹部X线平片。,常见护理问题,疼痛 体液不足的危险 有皮肤完整性受损的危险 营养失调，低于机体需要量 潜在的并发症 知识缺乏：,急性及坏死型胰腺炎

9、诊断标准,急性胰腺炎: 1.突发上腹剧烈持续性疼痛,向腰背部放射2.出现肠麻痹和弥漫性腹膜体征3.增强CT扫描显示胰腺有坏死病灶和胰外浸润4.腹腔穿刺为血性腹水,淀粉酶增高5.血尿淀粉酶升高或升高后降低,而临床恶化,坏死型胰腺炎:,1.伴有休克表现2.伴有呼吸衰竭3.伴有肾功能衰竭,尿少或无尿4.伴有胃肠道等部位出血征象 5.伴有精神症状,治疗原则,急性胰腺炎初期、水肿性胰腺炎及尚无继发感染者均考虑非手术治疗。对于坏死性胰腺炎则基本上倾向于“个体化方案”，在病情恶化，感染加重，应及早手术。,非手术治疗,禁食与胃肠减压：一般为期23周。通过胃肠减压减少胰腺外分泌，并减轻胃潴留和腹胀。 补充血容量

10、：因会导致局部和腹腔内大量的渗出，并可引起呕吐和肠麻痹，使血容量明显减少。 纠正水.电解质和酸碱失衡：因发病中大量的体液丢失同时伴有大量电解质的丢失。,营养支持：因长期禁食，处于高度营养消耗状态，营养支持十分重要。 解痉镇痛：对诊断明确、腹痛较重的病人可酌情给予阿托品、6542或度冷丁。勿用吗啡以免引起Oddi括约肌收缩。 抑制胰酶分泌 ：(1)减少胰酶分泌(2)抑制胰液分泌(3)拮抗胰酶活性,非手术治疗,预防和控制感染： 防治多器官功能障碍：（ 休克、呼吸功能障碍、急性肾衰竭）,非手术治疗,手术治疗原则,清除坏死组织及渗出液，处理胆道病变，去除原发病灶。,手术方法,清除坏死组织： 腹腔灌洗疗

11、法 ：用大量液体反复灌洗腹腔,稀释并除去腹腔内酶性有毒物质 三造瘘：系指在手术时建立胃、空肠和胆囊造瘘。,护理措施,疼痛护理 防治休克，维持水、电解质平衡 维持有效呼吸型态 维持营养需要量 引流管的护理 控制感染，降低体温 并发症的观察与护理 心理护理,护理措施,疼痛护理： 禁食、胃肠减压，以减少对胰腺的刺激。 解痉镇痛药物的使用。 协助病人变换体位以缓解疼痛。 按摩背部，增加舒适感。,防治休克及维持平衡： 观察病人的生命体征、神志、皮肤粘膜温度及湿度。 准确记录24小时出入水量，必要时记录每小时尿量。 给予休克体位。注意保暧，禁用热水袋。 建立两条静脉通路，注意调节输液速度。 遵医嘱及时补充

12、电解质。,护理措施,维持有效呼吸型态： 观察病人呼吸型态，监测血气分析。 若无休克，协助病人取半卧位，利于肺扩张。 鼻导管吸氧。 保持呼吸道通畅，协助翻身，鼓励有效排痰。 给予雾化吸入。 气管插管及呼吸的使用。,护理措施,维持营养需要量： 病情轻者可进少量清淡流质。 TPN营养支持。 肠内营养支持。（鼻胃肠管及螺旋管的应用）,护理措施,引流管的护理： 胃管、腹腔双套管、腹腔引流管、T型管、空肠造瘘管、胰引流管、导尿管等。 持续腹腔灌洗，冲洗液现配现用。 标记清楚，保持通畅，维持一定负压。 观察并记录。 动态监测引流液的胰淀粉值。 保护引流管周围皮肤。,护理措施,控制感染，降低体温： 观察体温的

13、变化，根据医嘱给予抗生素。 协助翻身，有效排痰。 加强口腔和尿道护理。 适当的物理降温。必要时药物降温。 及时更衣，注意保暧。,护理措施,并发症的观察与护理： 急性肾衰竭：详细记录24h出入量，必要时血透。 术后出血： 胰腺或腹腔脓肿（术手2周） 胰瘘（负压引流、创口周围皮肤） 肠瘘：（保持引流通畅，水电解质平衡，营养支持）,护理措施,心理护理： 恐惧、悲观消极情绪 提供安静舒适的环境。 加强交流，解答病人的问题。 讲解有关疾病的知识，帮助树立信心。,护理措施,健康教育,帮助病人及家属正确认识胰腺炎易复发的特性，强调预防复发的重要性。 积极治疗胆道结石，消除诱发胰腺炎的因素。 强调戒酒的重要性

14、。 饮食指导 适当的休息，有情况随时就诊。,健康教育,指导用药 注意腹部体征及时就诊 出院后46周，避免举重物和过度疲劳。 避免情绪激动，保持良好的精神状态。,健康教育,第 二 节,胰 腺 癌,病 因,高血脂.慢性胰腺炎和糖尿病患者的发病几率高,吸 烟,长期高蛋白饮食,临床表现,症 状早期不典型，出现临床症状多已属晚期，其临床表现因肿瘤部位的不同而有所不同。70-80%的胰腺癌发生于胰头部，其次为胰体癌和胰尾癌，胰头癌20-30%的患者以黄疸为其最初就诊的主要症状。,临床表现,腹痛 ：是常见的首发症状。表现出为左中上腹的隐痛或钝痛，仰卧或夜间加重，后因腹膜神经组织受累及可引起腰背痛。 消化系统

15、症状：表现为食欲不振、消化不良、消瘦、乏力、恶心、呕吐等。,临床表现,黄疸：梗阻性黄疸是胰头癌的主要症状和体征，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、茶色尿，大便可呈陶土色。 消瘦和乏力： 发热：可出现反复发热。 其他：肿大肝脏、上腹包块或转移症状。,体 征： 早期无明显体征，发生阻塞性黄疸后因胆汁淤积可出现肝脏肿大，70%左右的患者可触及肿大的胆囊。 晚期病人可有腹水或远处转移症状。,辅助检查：,实验室检查 胰腺癌患者由于胆道梗阻，使血清胆红素和碱性磷酸酶明显增高。血清CA19-9含量增高对诊断有重要价值。 影像学检查：CT扫描检查对胰腺癌的诊断有较重要的临床意义。 细胞学检查：是术前确诊的最主要的方法

16、，准确率在80%左右。,治疗原则,以手术治疗为主，并辅以化疗、放疗、免疫治疗和中医药的综合治疗。,治疗方法,胰、十二指肠切除术（Whipple手术） 晚期可行胆总管空肠Roux-Y吻合术。 放射治疗是治疗胰腺癌的主要手段。一方面可以缩小肿瘤，提高切除率，另一方面对晚期胰腺癌造成的腰背部疼痛，可缓解和消除症状。,华山医院报告 19702001年 514例胰腺癌117例行胰十二指肠切除,1. 发展不够平衡2. 疗效不理想 5年生存率 20%3. 早期诊断少 大多数手术病例已属晚期加强外科专业队伍建设，走多学科合作，临床与基础联合道路，依靠新科技，攻破早期诊断堡垒。,问题,努力方向,whipple手术合理切除范围,肝总管中部以下的胆道及周围淋巴结 肝总动脉和腹腔干动脉旁淋巴结 远端1/2胃、十二指肠和10cm空肠 胰头颈部、在门脉左侧1.5cm处切断胰腺 肠系膜上动脉右侧的软组织 肠系膜及肠系膜根部淋巴结 下腔静脉及部分腹主动脉前的腹膜及软组织,