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1、胰腺炎的治疗护理,杨娅琴2014.12.26,概述1,急性胰腺炎是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性高于男（约21）。其发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。主要病因为胰管阻塞、胰管内压力骤然增高、和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对其自身消化的一种急性炎症。急性出血坏死型约占2.412，其病死率很 高。,概述2,可以分为急性和慢性两种。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。在正常情况下，胰液在其腺体组织中含有无活性的胰酶原。,分类,（一）、急性胰腺炎（acute pancreatitis）急性胰腺炎是因胰酶消化胰腺及其周围组织而引起的急
2、性炎症。主要表面为炎性水肿、出血及坏死，好发表中年男性，发作前常有暴饮暴食或胆道疾病病史。临床表现为突发的上腹部剧痛，可并发休克。病变按病变表现不同，可将本病分为急性水肿性胰腺炎和急性出血性胰腺炎两种。1. 急性水肿性（间质性）胰腺炎：较多见，约占胰腺炎的34以上，病变多局限于胰尾，局部肿大、变硬；间质充血、水肿，有中性白细胞及单核细胞浸润；可有局限性脂肪坏死，但无出血；预后较好，可痊愈，少数转为出血性胰腺炎。2急性出血性胰腺炎：少见，发病急，病情重，预后稍差，以广泛胰腺坏死、出血为特征，伴有轻微炎症反应；肉眼：胰腺肿大，质软、出血、呈暗红色，分叶结构模糊，胰腺及周围组织有黄白色点，块状脂肪坏
3、死灶（皂钙）；镜下：大片凝固性坏死，间质小血管壁也有坏死；坏死灶周围有中性及单核C浸润。如渡过急性期，可痊愈或转为慢性胰腺炎。,临床病理联系1休克：出血性胰腺炎常见，可致病人死 亡，可由多种原因引起，如出血、中毒。 2腹膜炎：胰腺坏死及胰液外溢所致。 3酶的改变：血及尿中淀粉酶、脂酶升高。 4血清离子改变：血清中Ca+、Na+、 K+下降。,（二）、慢性胰腺炎（chronic pancreatitis） 多由急性胰腺炎转变而来，慢性酒精中毒可诱发疾病，是胰腺的慢性进行性破坏性疾病。患者有上腹痛、脂泻，有时并发糖尿病，临床上常伴有胆道疾病。 病理改变： 肉眼观，胰腺质硬、结节状；切面见纤维结缔组
4、织增生，胰管扩张，管内偶见结节；可有假囊肿形成；镜下，胰腺小叶周围及腺泡间纤维增生及广泛纤维化，胰腺、腺泡萎缩、消失；间质淋巴细胞、浆细胞浸润。,症状1,（一）症状1.腹痛 最主要的症状（约95的病人）多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。腹痛范围多在胸6腰1，有时单用吗啡无效，若合并胆管结石或胆道蛔虫，则有右上腹痛，胆绞痛。2.恶心呕吐 23的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者，多为并发胆道蛔虫病
5、的胰腺炎。3.腹胀 在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。4.黄疸 约20的患者于病后12天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石并存，引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重，予后不良。,症状2,5.发热 多为中度热：3839之间，一般35天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。6.手足抽搐 为血钙降低所致。系进入腹腔的脂肪酶作用，使大网膜、腹膜上的脂肪组织被消化，分解为甘油和脂肪酸，后者与钙结合为不溶性的脂肪酸钙，
6、因而血清钙下降，如血清钙1.98mmolL（8mg），则提示病情严重，预后差。7.休克 多见于急性出血坏死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表现烦燥、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN100mg%、肾功衰竭等。8. 可有有关并发症（如心衰、肺衰、肾衰）的表现。,体征,1. 腹部压痛及腹肌紧张 其范围在上腹或左上腹部，由于胰腺位于腹膜后，故一般较轻，轻型者仅有压痛，不一定肌紧张，部分病例左肋脊角处有
7、深压痛。当重型者腹内渗出液多时，则压痛、反 2. 腹胀 3 腹部包块4 皮肤瘀斑 部分病人脐周皮肤出现兰紫色瘀斑（Cullen征）或两侧腰出现棕黄色瘀斑Grey Turner征），此类瘀斑在日光下方能见到，故易被忽视。,治疗,1.非手术疗法 适用于急性胰腺炎初期、轻型胰腺炎及尚无感染者。（1）严密观察和监测1）监测神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等生命体征。2）定期测定血、尿淀粉酶、血电解质、血清钙、血糖、血白细胞计数、血气分析等。必要时做动态的B超、CT检查。3）密切观察有无全身并发症的发生，如休克、心、肺、肾功能的改变。（2）减少胰腺的分泌1）禁食和胃肠减压：以减少胃酸分泌，吸出胃内容物
8、，防止进入十二指肠刺激胰液分泌，并可减轻腹胀。2）抗胆碱药物：如阿托品、甲氰咪胍、雷尼替丁等抑制胃酸分泌药物，以减少胰腺外分泌。3）应用生长抑素：如善得定、施他宁等，能有效地抑制胰腺的分泌功能。,（3）抗休克、补充液体、加强营养支持：维持水与电解质平衡和补充热量。 （4）抗生素应用：早期给予抗生素治疗，如环丙氟哌酸、头孢他定、头孢噻肟、甲硝唑等。目的是预防性用药和防止肠道细菌移位造成的细菌和真菌感染。（5）抑制胰腺酶的作用：重症患者早期应用胰酶抑制剂，抑制胰酶的合成。 （6）解痉止痛：在诊断明确后，可给予塞替哌止痛，但应同时给解痉剂（山莨菪碱、阿托品）。禁用吗啡，以免0ddi括约肌痉挛收缩。
9、（7）腹腔灌洗：用于重症胰腺炎腹胀明显、腹腔渗液较多者。方法：在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在15分钟内经输液管灌入1000ml，夹管30分钟后，开放流出管1小时，反复如此至腹腔灌洗液无混浊，淀粉酶测定正常为止。,2.手术疗法（1）急性胰腺炎手术指征1）诊断不明确。2）继发性胰腺感染。3）合并胆道疾病。4）经非手术疗法治疗后，临床症状继续恶化。手术目的：是将含有胰酶、毒性物质和坏死组织清除。,（2）手术方式1）剖腹清除胰腺及其周围坏死组织：根据胰腺及其周围组织的病变，切开胰腺包膜以及周围的后腹膜，尽量清除坏死组织。有的可行规则性胰腺切除，但要慎重，以免将正常
10、组织切除过多。2）充分引流：由于胰腺炎的坏死过程是动态的变化，手术时尚未坏死的组织手术后仍可继发坏死，因此，清除坏死组织后需放置多条引流管；或者用盐水纱布开放伤口引流。以后又可在麻醉下再次清除坏死组织。也可用双套管引流，术后进行灌洗以继续引流坏死组织和渗液。3）其他处理：如胆道病变，术中应注意取出胆石、胆道内蛔虫等，置“T”管作胆汁引流。需要时，行胃造口以便作胃肠减压；行空肠造口，以便输人营养要素。,补充知识1,生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以直接抑制胰腺外分泌，但国外报道疗效尚未最后确认，目前国内绝大多数学者主张在SAP治疗中使用。停药指征为：症状改善、腹痛消失、和或血清淀粉酶活性降至正常。
11、,补充知识2,建议：生长抑素： 药理作用：可以抑制生长激素,甲状腺刺激激素,胰岛素,胰高血糖素的分泌. 可以抑制由试验餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌,可抑制胃蛋白酶,胃泌素的释放. 可以显著减少内脏血流,降低门静脉压力,降低侧枝循环的血流和压力,减少肝脏血流量. 减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌,降低酶活性,对胰腺细胞有保护作用. 抑制胰高血糖素的分泌. 可影响胃肠道吸收和营养功能. 适应症 用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡应激性溃疡,糜烂性胃炎所致的上消化道出血；预防和治疗急性胰腺炎及其并发症；胰,胆,肠瘘的辅助治疗；其他：肢端肥大症,胃泌素瘤,胰岛素瘤及血管活性肠肽瘤
12、.,补充知识3,1 粉针剂:250g每瓶 ； 3mg每支 用量用法：急性胰腺炎：250g/小时,连续72120小时；预防胰腺手术并发症连续用5天；对行ERCP检查者应于术前23小时就开始使用本品. 治疗方法：生长抑素6mg加入生理盐水1000ml中经微泵静注，维持24h，疗程57d.使用生长抑素的同时，常规行禁食、持续胃肠减压、抗感染、抑酸、维持水电解质和酸碱平衡，营养支持对症治疗等。,不良反应,1 给药速度超过50g/min，可出现恶心、 呕吐。 2少见症状有眩晕、面部潮红、腹痛、腹泻和血糖轻微变化。,护理措施,(1)严密监测病情变化，及早发现多器官功能障碍(MOD)。监测呼吸，血氧饱和度;
13、观察大便颜色和胃内引流物;监测脉搏，血压，心电图;监测尿量和液体出入量;监测血糖，血钾，血钙变化。(2)禁食，胃肠减压，补液。向患者及家属说明禁食，胃肠减压的重要性在于抑制胃酸和胰液的分泌取得患者和家属配合;由于胃管留置时间长，要妥善固定;禁食期间加强口腔护理，口渴时可含嗽和湿润口唇;补液时最好采用留置针，可减少穿刺次数，且方便静脉注射多种药物，液体最好24小时均匀滴入，减轻患者夜间的饥饿感。(3)及时采集和送检各种标本。(4)心理护理。由于病情重，住院时间长，病人有抑郁，焦虑，恐惧等表现，要做好病人及家属的思想工作，鼓励病人与疾病作斗争增强自信心，配合治疗。,(5)管道的护理。重症胰腺炎可能
14、同时有胃管，尿管，氧管，腹腔引流管及胰周引流管，加强引流管的护理非常重要。维持管道的功能位置，妥善固定，防止脱落;保持通畅，准确处理好各种堵塞及引流不畅的情况，每天用NS或灭敌灵冲洗;保持无菌，防止污染;准确记录引流液的性质，量，颜色。(6)用药护理。应用施他宁时用微泵推注维持入速，注意观察，保持用药的连续性，不能中断，持续至病情允许停药。温馨提示：辣椒、姜、蒜，刺激性的食物，会加重胰腺的负担饮食上，一定要忌辛辣。忌辛辣刺激调味品，如辣椒、花椒粉、咖哩粉等。,健康宣教,1 健康教育（1）积极预防和治疗胆道疾病，特别是结石性胆囊炎。（2）杜绝暴饮暴食，杜绝酗酒。（3）平时要规律进食，少食多餐，做到平衡膳食和合理营养，严格限制脂肪摄入量，忌高脂肪及油腻食物，宜进食易消化的碳水化合物类食品。,
