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1、- 1 -大大连连市食品市食品药药品品检验检验所依申所依申请请公开信息公开信息处处理理记录单记录单 编号：ZJ-01-1-01受理编号申请时间及方式姓名工作单位证件名称证件号码通信地址邮政编码联系电话手机公 民电子邮箱传真名称组织机构代码证（营业执照信息）法定代表人联系人姓名电子邮箱传真申 请 人 信 息法 人 或 其 他 组 织 联系电话手机所 需 信 息 的 内 容 描 述所需信息索取号所需信息的用途所 需 信 息 情 况选 填 部 分所需信息的指定提供方式获取信息 的方式其他方式申请内容 是否明确申请是否 符合要求申请是 否涉密是否涉及第 三 方信息公开办 拟办意见所领导批示市局意见承办
2、结果 （告知书内容）答复时间及方式- 2 -信息公开申信息公开申请书请书 编号：ZJ-01-1-02申请编号申请时间及方式姓名工作单位证件名称证件号码通信地址邮政编码联系电话手机公 民电子邮箱传真名称组织机构代码证（营业执照信息）法定代表人联系人姓名电子邮箱传真申 请 人 信 息法 人 或 其 他 组 织 联系电话手机申 请 信 息 公 开 的 内 容 描 述公 开 方 式网站 报纸 电视 其他方式（请说明）个人签名（单位签章）：- 3 -受控文件清受控文件清单单 编号： ZJ-03-1-01第 页序号文件名称文件编号数量发布日期备注- 4 -文件文件发发放、回收放、回收记录记录 编号：ZJ-
3、03-1-02发放记录回收记录序号文件名称编号受控号版本分发人部门/个人签收日期份数回收人日期份数第 页- 5 -文件借文件借阅阅登登记记簿簿 编号：ZJ-03-1-03序号文件名称借用理由借阅人批准人借用日期归还日期保管人备注第 页- 6 -文件更改文件更改单单 编号：ZJ-03-1-04文件编号更改条款更改内容更改日期注：更改前后的内容可加附页- 7 -作作废废留存文件登留存文件登记记表表 编号：ZJ-03-1-05第 页序号文件名称编号份数留存目的批准人留存部门保管人- 8 -作作废废文件收回登文件收回登记记表表 编号：ZJ-03-1-06第 页序号收回日期文件名称编号份数交回部门交接部
4、门/人- 9 -作作废废文件文件销毁单销毁单 编号：ZJ-03-1-07第 页序号文件名称编号及版本销毁原因审批人数量备注- 10 -档案移交目档案移交目录录 编号：ZJ-03-1-08 序号名称档号年度保管期限备注- 11 -移交部门： 移交人： 接收部门： 接收人： 移交时间： 第 页档案借档案借阅阅登登记记簿簿 编号：ZJ-03-1-09序号单位姓名档案号档案名称页数借期还期验收人备注- 12 -第 页- 13 -档案档案查查（借）（借）阅阅申申请请表表 编号：ZJ-03-1-10查（借）阅人姓名： 科室：查（借）阅日期： 档案类型：档案号：查（借）阅内容：批准人签字： 批准日期：档案管
5、理员签字： - 14 -归归档档电电子文件登子文件登记记表表 编号： ：ZJ-03-1-11载体编号：序 号文件编号题 名形成 时间责任人文件类别代码保管 期限备注 - 15 -归归档档电电子文件移交、接收子文件移交、接收检验检验登登记记表表 编号：ZJ-03-1-12载体编号 检验项目 移交单位 接收单位 载体外观检验 病毒检验 真实性检验 完整性检验 有效性检验 技术方法与相关软件说明 登记表、软件、说明资料检验 填表人(签名) 年 月 日 年 月 日 审核人(签名) 年 月 日 年 月 日 单位(印章) 年 月 日 年 月 日 - 16 -归归档档电电子文件管理登子文件管理登记记表表 编
6、号:ZJ-03-1-13归档电子文件设备情况登记新设备兼容性检验磁性载体转存登记填表人(签名) 年 月 日 审核人(签名) 年 月 日 单位(盖章) 年 月 日 - 17 -储储存存载载体体标签标签 编号:ZJ-03-1-14分类号类别代码存入日期载体顺序号 编号套别密级保管期限 硬件平台软件平台- 18 -归归档档电电子文件移交目子文件移交目录录 编号:ZJ-03-1-15序号电子文件内容载体编号存入日期保管期限备注- 19 -标标准勘准勘误发误发放放记录记录表表 编号:ZJ-03-1-16发 放 记 录序号药 品 名 称/标 准 号修订批件号来 源 分发人接收人日期- 20 -科研科研项项
7、目管理登目管理登记记表表 编号:ZJ-03-1-17序号负责人起止时间项目名称项目编号项目来源资助部门资助金额（万元）在研状态（立项/进行中/结题）获奖情况- 21 -印章使用登印章使用登记记表表 编号：ZJ-03-1-18序号用印时间用印科室用印人用印内容领导签批承办人备注- 22 -文件更改申文件更改申请请/审审批表批表 编号ZJ-03-1-19文件名称申请科室批准人批准日期第 页- 23 -刻制（更刻制（更换换）印章申）印章申请请表表 编号：ZJ-03-1-20科室： 日期：刻制（更换）印章名称（盖章）：刻制（更换）原因：主任签字：主管所长意见：签字：新启用印章名称（盖章）：启用日期：主
8、任签字：主管所长意见：签字：经办人：年 月 日- 24 -期刊及网站期刊及网站发发布信息布信息审审批、批、变变更表更表 编号：ZJ-03-1-21网站栏目：期 刊：信息名称：上报部门撰写人信息变更内容（变更用）信息变更原因（变更用）科室主任审核年 月 日主管所长审核年 月 日所长/书记审批年 月 日发布/校对人年 月 日注：附信息稿件，共 页- 25 -文件交接文件交接记录记录 编号：ZJ-03-1-22序号文件名称文件编号份数 移交人/移交日期接收人/接收日期第 页- 26 -检验检验合同偏离合同偏离/修改修改记录记录 编号：ZJ-04-1-01第 页检验科室： 日期：检品名称： 编号：送样
9、/抽样单位：偏离/修改内容：偏离/修改原因：检验科室主任意见：日期：业务技术科科长意见：日期：技术负责人意见：日期：客户意见：日期：- 27 -合同修改确合同修改确认单认单 编号：ZJ-04-1-02序号抽样编号检验编号检品名称修改项目修改原因电话通知时间抽样单位接话人抽样单位认可签字- 28 -编号：ZJ-04-1-03大大连连市食品市食品药药品品检验检验所所洁净洁净度委托度委托检测协议书检测协议书（ ）大食药检协字第（ ）号委托单位：被委托单位：大连市食品药品检验所委托单位经与大连市食品药品检验所协商，双方达成协议如下：委托单位需要填写如下内容检测目的：检测依据：检测区域及房间：检测地址：
10、检测项目：二、委托单位应根据检测项目及房间数按国家收费标准向被委托单位缴纳检测费用。三、委托单位应提供待测厂房平面布置图及相关资料。四、被委托单位应按委托单的要求，在 年 月 日之前进行现场采样，并在现场采样后 23 个工作日内提供洁净度检测报告 1 份。- 29 -检测费用标准：悬浮粒子数 180 元/房间 温湿度 50 元/房间 压差 60 元/房间 沉降菌 200 元/房间 浮游菌 400 元/房间六、检验费用：七、本协议一式两份，自签订之日起生效，有效期至 年 月 日。委托单位（盖章）： 被委托单位（盖章）：负责人（签字）： 负责人（签字）：联系电话： 联系电话：日 期： 日 期：-
11、30 -大大连连市食品市食品药药品品检验检验所所 编号：ZJ-04-1-04加急加急检验检验申申请单请单报验单位 经手人检品名称注册证号检品批号检品件数加急期限申请日期业务技术科意见：年 月 日主检科室意见：年 月 日分检科室意见：年 月 日分检科室意见：年 月 日分检科室意见：年 月 日所长审批意见：年 月 日备注：- 31 -大连市食品药品检验所 编号：ZJ-04-1-05监督抽验偏离/延期审批表检品编号：检品名称：抽样凭证号：批 号：被抽验单位：抽样单位：检验科室：业务小类：申请类型：偏离事项：偏离原因：药检所意见：签字： 日期：稽查处意见：签字： 日期：- 32 -检测检测分包方分包方评审评审表表 编号：ZJ-05-1-01分包方：分包项目：检测设备是否符合分包项目要求：检测设备受检情况：管理体系认可、计量认证情况：服务情况：结论：评审人：日期：批准人：日期：- 33 -检测检测分包情况登分包情况登记记表表 编号：ZJ-05-1-02日期检品名称检品编号分包项目分包单位检测费经办人第 页- 34 -检测检测分包分包项项目目审审批表批表 编号：ZJ-05-1-04检品名称： 检品编号：分包项目：分包方：分包原因：合同评审员： 年 月 日业务技术科负责人意见： 年 月 日客户意见： 年 月 日技术负责任人意见： 年 月 日- 35 -供供应应品使用反品使用反馈馈表表
