《抗磷脂抗体综合征诊断治疗进展课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗磷脂抗体综合征诊断治疗进展课件（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、继续教育讲座,抗磷脂抗体综合征诊断治疗进展,风湿免疫科,病例1,刘某某，女性，34岁，因间断发烧3年，关节疼痛、指趾末端皮肤 遇凉后变白变紫2周，于2005年2月3日入院。患者3年前无明显诱因出现发烧，T37-39o C,伴右侧腹股沟淋巴结肿 大，抗炎、抗痨均无效，在协和医院查 ANA+、抗dsDNA+、抗SSA+ ，考虑早期SLE可能性大，未予治疗，体温自行降至正常，但间 断发烧，无其他伴随症状。2周前再次出现低烧， T37.2-37.5 o C，全 身关节疼痛，双手指、足趾末端皮肤遇凉后变白变紫。发病以来无皮 疹、光过敏、口腔溃疡及脱发。月经婚育史：月经12岁初潮，行经、周期均正常，无痛经
2、史，适 龄结婚，未育。,风湿免疫科,病例1,查体：颈部、腹股沟可触及多个黄豆至花生豆大小淋巴结，质 中、活动、无压痛。双手指、足趾皮温凉，皮肤颜色白紫相间， 余（-）。辅助检查：血尿常规：正常，ESR 104mm/h，CRP5.6mg/dl, ANA+ 1:320, 抗ds-DNA+, ENA(-) ,ACL0.537(0.48), 2-GP:35.8 RU/ZQ(20 RU/ZQ),C3 O.54(0.82-1.5),C4 0.042 (0.2-0.58),RF 85IU/ml,IgG 2210mg/dl,(694-1620 ),IgA 691mg/dl(68-378mg/dl), APTT
3、 43.7秒(28-43.5秒),Fib 463mg/dl(200-400).肝肾功能：正 常，ECG/UCG/X胸片/B超均正常。,风湿免疫科,病例1,治疗经过：入院后抗凝、扩血管治疗，患者右手第2、3、4指 皮肤颜色逐渐变紫，皮温凉，加温后手指颜色不能恢复正常，并 伴有剧烈疼痛，认为有动脉闭塞，积极溶栓、抗凝、扩血管、激 素、CTX及血浆交换等治疗，除右手第2、3、4指外，其余指趾皮 肤颜色恢复正常，体温正常。ESR、CRP、补体恢复正常，抗ds- DNA /ACL /2-GP/RF均转阴性。 出院诊断：1、结缔组织病2、继发性抗磷脂抗体综合征右手肢端坏死,风湿免疫科,病例2,方某，男性，
4、36岁，因左腰部疼痛5个月，加重34小时于2004年12 月4日入我院泌尿外科。5月前无诱因患者出现左腰部痛，不剧，当地医院予中药治疗，症 状有所缓解，34小时前突然腰部疼痛加重，并伴恶心、呕吐、发烧, T38oC，B超示：左肾血流减少，肾动脉造影示：左肾动脉梗塞，为进 一步诊治收入院。既往史：2年前因左上腹痛诊为脾梗塞，在我院普外科行脾切除 术，病理示：脾动脉血栓、脾梗塞。术前术后一直发烧，手术后1周 加用地塞米松5mg/日，共3天，体温正常，患者出院。入院查体：T38.6oC, BP180/110mmHg，左肾区叩痛，余（-）。入院诊断：左肾动脉梗塞,风湿免疫科,病例2,诊治经过：入院后经
5、降压治疗，血压控制在正常范围，因持续发 烧转入风湿免疫科，转入后查体：面部鼻两侧有少量小片状皮疹，ANA 1:320,ENA+，抗dsDNA+,RF+，C30.179，ANCA-，ACL-，APTT56.6秒（28- 43.5）,Fib 848mg/dl,ESR 40mm/h,血尿RT、肝肾功正常。同位素扫描 示：左肾功能严重受损。追问病史患者曾有胸腔积液。予强地松50mg/d + CTX 200mg、华法令抗凝治疗，皮疹消退、体温正常， ESR 20 mm/h, APTT36.4秒,患者出院。出院诊断： 系统性红斑狼疮 继发抗磷脂抗体综合征左肾动脉梗塞 脾切除术后,风湿免疫科,病例3,杨某某
6、，男性，48岁，因反复皮肤紫癜5年，加重3天于2005年1月 10日第2次入我院风湿免疫科。5年前，无诱因出现双下肢浮肿，B超示：下肢静脉血栓形成，予 阿斯匹林、速碧林抗凝治疗，又出现皮下淤血及牙龈出血，查血小板 减少，在人民医院诊为“ITP”，给予强地松60mg/日治疗，逐渐减量， 半年后停用。1年多前（03年12）月因胸闷、气短、皮肤紫癜，入住我院心内 科，怀疑SLE转入我风湿免疫科，查血小板低、大量蛋白尿、多浆膜 腔积液、ANA+、抗ds-DNA+、C3低、ACL+，诊为“SLE”、”继发抗磷脂抗 体综合征“予丙球、激素、CTX治疗，尿蛋白转阴，病情好转出院。强地松减至20mg/日， C
7、TX总量至9.2g。3天前出现牙龈出血、口 腔血泡及下肢皮肤出血点，为进一不诊治收入院。,风湿免疫科,病例3,入院查体：口腔黏膜多处血泡，牙龈渗血，双下肢散在小出血 点，余（-）。诊治经过：血小板2 X 109/L；血小板甚至多次测不到、HB86g/L、 尿蛋白2.6g/24h、尿RBC满视野/HP、ANA+、抗dsDNA-、ENA-、ACL+、 抗血小板抗体+ 、APTT 90.8秒、Fib586mg/dl、ESR 92mm/h、 CRP1.8mg/dl。激素、免疫球蛋白冲击，顽固重度血小板减少不能控 制。甲强龙80mg/d + 达那唑 + 环孢A + 血浆交换2次, 病情逐渐控 制，血小板
8、升至正常，患者出院。出院诊断： 系统性红斑狼疮，狼疮肾炎 继发抗磷脂抗体综合征重症血小板下肢血栓形成,风湿免疫科,病例4,患者，女性，31岁，因反复双下肢浮肿及流产7年，渐进性呼吸困 难1个月，于2004年12月1日入院。患者7年前无诱因流产（孕28周）伴右下肢水肿，当地医院诊断“右 下肢深静脉血栓形成”，经肝素及华法林治疗后好转。2年前再次发生流产，查尿蛋白定量 11.5g/24h 、ANA1:40、补体 低、ESR 40mm/h、血常规正常，肾穿刺活检：型狼疮肾炎。诊断 SLE、LN，予强地松 60mg/d + 硫唑嘌呤治疗，强地松逐渐减量至 10mg/d 维持治疗，又出现左下肢深静脉血栓
9、形成，经肝素及华法林 治疗，病情稳定。1个月前无诱因出现活动后气短，无咳嗽、咳痰、咯血及胸痛， 呼吸困难逐渐加重。,风湿免疫科,病例4,入院查体：双肺底可闻及细湿罗音，无哮鸣音，左下肢可凹性水 肿，余（-）。诊治经过：血常规正常，尿蛋白+，ANA+，抗dsDNA-，补体正 常，抗磷脂抗体+、狼疮抗凝物+。超声心动：肺动脉压升高，X 线胸片和CT示双肺渗出样改变。多次痰、血培养（-）。支气管镜肺 泡灌洗液为血性。予甲强龙80mg/d + 抗凝治疗，2周后病人呼吸困难 明显好转，复查 肺CT：双肺阴影完全吸收。出院诊断： 系统性红斑狼疮狼疮肾炎 继发抗磷脂综合征反复流产下肢静脉血栓形成肺小血管梗塞
10、?,风湿免疫科,讨论内容,什么是抗磷脂综合征(概念) 抗磷脂综合征的分类方法 抗磷脂综合征的临床特点 抗磷脂抗体的检测 诊断标准 治疗原则,风湿免疫科,抗磷脂综合征的概念,抗磷脂抗体综合征(APS)是一种以反复的动脉、静脉血栓习惯性流产血小板减少以及抗磷脂抗体持续阳性为主要特征的自身免疫性疾病 APS的基本病理改变表现为血管内血栓形成，而不是血管炎,风湿免疫科,抗磷脂综合征的分类,根据病因分类: 原发性抗磷脂综合征: 临床上原因不明的血栓与习惯性流产伴抗磷脂抗体（APL）持续阳性者。 继发性抗磷脂综合征: APS可继发于多种疾病，但以风湿病为主，如系统性红斑狼疮等结缔组织病; 病毒感染; 其他
11、感染原如支原体、螺旋体、原虫等感染; 肿瘤如淋巴瘤、白血病及各种实体瘤; 药物如氯普吗嗦、干扰素等。,风湿免疫科,抗磷脂综合征的分类,根据抗体分类: 狼疮抗凝因子综合征: 伴LA持阳性，LA往往引起静脉血栓 抗心磷脂抗体综合征: 伴抗心磷脂抗体持续阳性，主要引起动脉血栓 混合性抗磷脂综合征: 指LA与APL同时阳性,风湿免疫科,抗磷脂综合征的分类,根据临床症状分类: I 型： 发生率为46%，以深静脉血栓为主(如上下肢末 端、肝、心、肾、肠系膜静脉血栓)和肺梗塞 11型: 发生率为21%，以动脉血栓为主，可发生于冠 状、脾、肾、颈及周围动脉等 III型：发生率为27%，以视网膜动脉、静脉和脑血
12、 管血栓 型：较少见，约占5%，以上三型混合组成 型：为胎儿丢失综合征，胎盘血管血栓引起流产， 又称胎儿流产综合征,风湿免疫科,抗磷脂综合征的临床表现,血栓形成 抗磷脂抗体综合征主要表现为多发性血栓症 以中小血管为好发 动静脉均可形成血栓，尤以静脉血栓居多，静脉血栓发生率70%，动脉血栓30%，动静脉血栓5% 静脉血栓以深静脉血栓为多见，尤以下肢静脉血栓高发 其他还有多种脏器、组织内血栓形成 血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累及,风湿免疫科,抗磷脂综合征的临床表现,风湿免疫科,血栓形成及受累器官四肢: 动脉闭塞，下肢溃疡、指端坏死；深静脉 血栓形成，
13、回流受阻 心脏: 二尖瓣损害，心绞痛、心肌梗塞肺：30%的患者并发肺栓塞，肺动脉高压与肺血管的微小血栓形成有关脑: 脑动脉缺血性损害，短暂性脑缺血( TIA)，偏头痛，癫痫，舞蹈病及痴呆;脑梗塞,抗磷脂综合征的临床表现,风湿免疫科,血栓形成及受累器官肾脏是APS的主要靶器官之一，有肾动脉闭塞、肾静脉血栓形成、肾梗死和肾血栓性微血管病，表现为 恶性高血压，肾小球肾炎及肾功能衰竭腹部血管:肠系膜血栓形成，Budd-Chiari综合征肾上腺皮质功能不全(阿狄森病),抗磷脂综合征的临床表现,风湿免疫科,血栓形成及受累器官皮肤:网状青斑，皮肤溃疡眼：视网膜动、静脉血栓形成，可出现一过性黑蒙，严重者可导致
14、失明灾难性抗磷脂综合征，也叫恶性APS，表现为在短期内(数天到数周内)进行性出现大量血栓形成，累及中枢神经系统、肾脏、肺脏和心脏等重要器官，造成器官功能衰竭及死亡,抗磷脂综合征的临床表现,风湿免疫科,自发性流产和死胎,习惯性自然流产与胎儿宫内死亡是APS的主要特征之一 有人报告，APL阳性的患者未经治疗时，约70%可发生自然流产或胎儿宫内死亡因此，将ACL作为预测自然流产及胎儿宫内死亡危险性的指标习惯性流产的产生，目前认为是APL导致胎盘血栓形成、胎盘梗塞或APL引起胎盘磷脂发生抗原抗体反应以致胎盘发育不全所致,抗磷脂综合征的临床表现,风湿免疫科,继发性血小板减少,20-40%APS患者出现血
15、小板减少通常呈轻至中度减少且与其他临床表现伴随出现APS的血小板减少不是原发于骨髓的造血系统障碍而主要是血小板破坏增加和血栓性血小板减少APL与血小板膜磷脂结合，激活和促进血小板凝集,通过单核-吞噬细胞系统时被破坏增多,从而造成血小板减少,抗磷脂综合征的临床表现,风湿免疫科,其他,自身免疫性溶贫与APL的相关性很强,在继发 于SLE的APS更常见原发病的临床表现,抗磷脂综合征的临床表现,风湿免疫科,28例APL阳性SLE与30例APL阴性SLE临床症状的观察组别 血管 网壮 PIT 自发 中枢 肺A 溶血栓塞 青斑 减少 流产 脑病 高压阳性 11/28 14/28 20/28 3/5 3/28 4/28 2/28 阴性 3/30 2/30 8/30 1/10 1/30 1/30 1/30P值 0.05 0.05,华夏医学2000年,抗磷脂抗体的检测,风湿免疫科,现已证明，血清中高滴度的抗磷脂抗体是抗磷脂综合征一系列相关症状产生和发展的关键 研究认为抗磷脂抗体（APL）是一组异质性的自身抗体其所针对的靶抗原可为磷脂、2糖蛋白1(2GPI), 凝血酶/凝血酶原、血栓调节素和蛋白C等凝血过程相关因子 目前研究较多的抗磷脂抗体包括狼疮抗凝物(L AC)和抗心磷脂抗体(aCL)及2糖蛋白1抗体（2GPI）,
