《心脏瓣膜病2016课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏瓣膜病2016课件（85页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、02:20,1,第三篇 循环系统疾病,第八章 心脏瓣膜病 （valvular heart disease） 城阳区人民医院心内科 祝斌 17806231051,1掌握本病的常见瓣膜病变，诊断思路、诊断方法及治疗原则和内科治疗措施。 2熟悉本病常见的病理生理、临床表现、鉴别诊断、并发症及外科手术适应症。 3了解本病在我国发病趋势、瓣膜病检查方法的进展。,讲授目的和要求,心脏瓣膜病,指由心脏瓣膜存在结构和（或）功能异常，是一组重要的心血管疾病。病因有炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血坏死、创伤等原因，可导致心脏结构改变及功能失常，出现心衰、心律失常等表现。在我国，心脏瓣膜病仍是最常见心
2、脏病之一。,概述,心脏瓣膜病,心脏瓣膜 病变 二 尖 瓣（Mirtral ） 狭窄(Stenosis) 三 尖 瓣 (Tricuspid ) 主动脉瓣(Aortic) 肺动脉瓣（Pulmonary） 关闭不全(Incompetence),二 尖 瓣 狭 窄(MS),病因 最常见 ：风湿热 其它：老年性二尖瓣环或环下钙化、先天性畸形、类癌瘤或结缔组织病,第一节 二尖瓣疾病,二 尖 瓣 狭 窄(MS),病理生理风湿热,瓣膜交界处30% 瓣叶游离缘15% 腱索10% 以上部分的结合,MS,左心房扩大及其所致的左主支气管升高 左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变,二尖瓣结构粘连融合,
3、第一节 二尖瓣疾病,二 尖 瓣 狭 窄(MS),正常成人 二尖瓣口面积为4-6cm2轻度狭窄1.5-2cm2中度狭窄1.0-1.5cm2重度狭窄18岁且无心脏受累的风湿热患者长效青霉素至少5年，有心脏受累者应延长至终生。 2.消除感染病灶：彻底治疗急性链球菌感染，手术摘除反复感染的扁桃体；术前1天及术后3天用青霉素预防感染。,治疗 并发症的处理 1、大量咯血：应取坐位，镇静，利尿。 2、急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。 3、心房颤动：控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。 4、预防栓塞：有慢性心房颤动、栓塞史或超声发现左心房内附壁血栓者，均应长期服用华法令抗凝。 5、右心衰竭
4、：限钠，利尿剂，地高辛。,二 尖 瓣 狭 窄(MS),治疗 介入和手术治疗 1、经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯MS的首选方法。 2、闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术 相似。 3、直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓或狭窄的患者。 4、人工瓣膜置换术：适应证为：1、严重瓣叶的瓣下结构钙化、畸形。 2、合并明显二尖瓣关闭不全者。,二 尖 瓣 狭 窄(MS),预后无症状被确诊的患者84% 10年存活率（不手术） 症状轻者为42%中、重度者为15% 发生严重肺动脉高压后平均生存时间为3年。 死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心内膜炎 手术治疗提高了患者的
5、生活质量和存活率,二 尖 瓣 狭 窄(MS),二尖瓣关闭不全(MI),病因和病理 （一）瓣叶 1、风湿性损害最为常见；2二尖瓣脱垂多为二尖瓣粘液性变；3、感染性心内膜炎破坏瓣叶；4、肥厚型心肌病；5、先天性心脏病。 （二）瓣环扩大 1、左室扩大或伴左心衰；2、二尖瓣环退行性变和瓣环钙化。 （三）腱索 先天性或获得性腱索病变。 （四）乳头肌,病理生理 急性：血流返流至左心房，充盈左心室左心房和左心室容量负荷骤增左心室、左心房压急剧升高肺淤血，甚至肺水肿肺动脉高压和右心衰竭前向心搏量和心排血量明显减少 慢性：持续严重的过度容量负荷左心室衰竭左心房压和左心室舒张末压明显上升肺淤血、肺动脉高血右心衰竭
6、所以，MI主要累及左房、左室，最后累及右室,二尖瓣关闭不全(MI),二尖瓣狭窄,病理生理 ： 左房、左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全 心室排血量降低,二 尖 瓣 关 闭 不 全,二尖瓣,临床表现 症状 急性：轻度反流：轻微劳力性呼吸困难严重反流：很快发生急性左心衰竭， 甚至急性肺水肿、心源性休克 慢性：轻度MI可终身无症状心排血量减少，首先出现疲乏无力 严重反流肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚代偿期长，失代偿期短,二尖瓣关闭不全(MI),临床表现 体征急性1、心尖搏动：心尖搏动为高动力型2、心 音： P2亢进心尖区第四心音常见3、心脏杂音：反流性杂音非全收缩期杂音，低调，递减型，不 如慢性者响严
7、重反流也可出现心尖区第三心音和 短促舒张期隆隆样杂音,二尖瓣关闭不全(MI),临床表现 体征 慢性：1、心尖搏动：向左下移位2、心 音：S1：风心病时减弱,二尖瓣脱垂和冠心病时多正常S2：提前，且分裂增宽S3：严重反流时心尖区可闻及二尖瓣脱垂时可有 收缩中期喀喇音3 心脏杂音：瓣叶挛缩所致者：全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响二尖瓣脱垂：为随喀喇音之后的收缩晚期杂音冠心病乳头肌功能失常：收缩早、中、晚期或全收缩期杂音腱索断裂：杂音可以似海鸥鸣或音乐性,二尖瓣关闭不全(MI),实验室和其他检查 X线检查：急性者心影正常或LA轻度增大明显肺淤血，甚至肺水肿征. 慢性重度反流常见LA、LV增
8、大，左心衰时可见肺淤血和间质性肺水肿征。 心电图：急性者正常，窦速常见慢性重度MI主要为LA增大，部分有LVH和非特异性STT改变，心房颤动常见。 超声心电图：彩色多普勒诊断敏感性几乎达100%。二维超声有助于明确病因。 放射性核素心室造影：判断左室收缩功能及反流程度。 左心室造影：提供半定量反流程度的“金标准”,二尖瓣关闭不全(MI),二尖瓣关闭不全(MI),胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。,诊断和鉴别诊断 诊断 急性：突发呼吸困难，心
9、尖区收缩期杂音，X线心影不大而肺 淤血明显和有病因可寻，彩色多普勒诊断不难。 慢性：心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断可以成立，确诊有赖超声心动图。,二尖瓣关闭不全(MI),诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 心尖区杂音注意与以下情况鉴别三尖瓣关闭不全：室间隔缺损：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘收缩期喷射性杂音（左右流出道梗阻）：,二尖瓣关闭不全(MI),并发症1、心房颤动2、感染性心内膜炎3、体循环栓塞4、心力衰竭,二尖瓣关闭不全(MI),治疗急性：1、治疗目的：降低肺静脉压、增加心排血量、纠正病因2、内科治疗一般为术前过渡措施。3、外科治疗为根本措施。 慢性,二尖瓣关闭不全(MI),二尖瓣关闭不全(MI)
10、,治疗 内科治疗：1、 预防感染性心内膜炎；预防风湿热2、 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，定期随访3、 心房颤动：控制心室率，抗凝治疗4、 心力衰竭的治疗（低盐、利尿剂、ACEI、洋地黄、受体拮抗剂）。外科治疗：1、人工瓣膜置换术：较内科治疗明显改善存活率2、二尖瓣修复术：适应证为瓣膜损坏较轻，瓣叶无钙化，瓣环有扩大，但腱索无严重增厚。,预后急性严重反流伴血流动力学不稳定者，不手术死 亡率极高。慢性重度二尖瓣关闭不全，内科治疗（不手术）5年存活率80%，10年存活率60%。单纯二尖瓣脱垂无明显反流，大多预后良好。年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流， 左心房、左心室增大者预后较差。,二尖瓣关闭不全(MI),主动脉瓣狭窄(AS),病因和病理 先天性单叶瓣畸形先天性畸形 先天性二叶瓣畸形先天性三叶瓣畸形 退行性老年钙化性AS 风心病：大多伴有AI或二尖瓣病变。,
