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1、SEX AND SEXUAL DYSFUNCTION,Jia liu, M.DThe First Hospital Affiliated to Chongqing Medical University March 16th, 2009,性与性功能障碍,刘嘉，讲师 重庆医科大学临床学院2009年3月16日,性是人类得以生存和繁衍的基础,从生物学角度，性是一种自然现象和生理现象 从社会学角度，人类的性不仅是生命实体的存在状态，同时也被赋予精神和文化内涵 性是生命健康和幸福的基本要素,Auguste Rodin: The Kiss (Paolo and Francesca) 1886,性科学,性科学
2、(sexology)是研究人类性行为的综合学科，其范围涵盖医学、心理学和社会科学，其中以性医学(sexual medicine)为其核心。,性行为与性生活,旨在满足性欲和获得性快感而出现的动作和活动称为性行为(sexual behavior)，性行为的功能是繁衍后代、维护健康和获取愉悦。狭义性行为专指性交(sexual intercourse) 广义性行为则泛指接吻、拥抱、爱抚、手淫等,Vladimir Volyansky: The Massons to amuse, 2001,性行为的划分,目的性性行为 过程性性行为 边缘性性行为正常性行为 异常性行为,影响性行为的因素,从人类性行为的内容和
3、本质看，人类性行为是生理、心理和社会因素综合作用的结果。生理因素心理因素社会因素,Vladimir Volyansky:The lessons of sexology, 2001,性生活及其神经内分泌调节机制,性生活(sexual life)指人类连续的性行为过程，大致包括男女双方性信号传递、性交前爱抚、性交及性交后爱抚等过程。 性欲(sexual desire)是性生活的原始驱动力，而性生活是性欲释放的载体。 理想的性生活,性生活的神经调节机制,初级中枢位于脊髓（反射源性刺激）Ll3交感，S24副交感 第二级中枢：下丘脑和间脑的皮质下中枢（精神性刺激） 第三级即最高中枢位于大脑皮层及边缘系统
4、（协调作用）,性生活的内分泌调节,目前认为，雄激素是调节女性性欲最重要的激素（可能与敏感性有关 ） 推测雌、孕激素对女性性功能有间接的调节作用 男性最主要的雄激素是睾酮和双氢睾酮,性反应周期,根据美国学者Masters和Johnson在1966年的研究，可将人类性反应周期划分四个阶段：即性兴奋期(sexual excitation period)、性持续期(sexual persistent period)、性高潮期(sexual orgasm period)和性消退期(sexual resolution period)，迄今这一划分仍具有权威性。,Masters WH, Johnson VE
5、 Time magazine, May 25, 1970,女性性功能障碍 Female Sexual Dysfunction,1.性唤起障碍 2.性高潮障碍 3.阴道痉挛,女性性功能障碍,女性性功能障碍(sexual dysfunction)指由于某些心理因素、缺乏正确的性知识或局部或全身器质性病变引起的一组疾病，包括性欲低下、性厌恶、性欲亢进、性唤起障碍、性高潮障碍、阴道痉挛等。性唤起阶段生殖器充血性高潮阶段生殖器肌肉不随意节律性收缩,女性性唤起障碍,也称性感缺失，指妇女对性刺激缺乏反应性。主要特征是缺乏阴道润滑。与男性勃起功能障碍相对应。 性唤起(to bring up sexual ex
6、citation)指因性刺激而产生性驱动力的整个过程。,女性性唤起障碍(流行病学和病因),国外资料，在寻求性治疗的妇女中57有性唤起障碍病史，社区资料表明，有1148的妇女具有性唤起障碍。 国内有关调查较少。 病因学研究较少，大致有：-神经内分泌系统因素-心理因素-性知识缺乏,女性性唤起障碍(诊断),符合下述两条中的一条（需除外严重的精神障碍）：1在性活动的激发过程中，乃至性活动完成之时，仍持续地或反复地、部分地或完全地不能获得或维持兴奋的阴道润滑和肿胀反应。2女性在性接触，特别在性交过程中，不论是否发生正常的性反应，但仍持续地或反复地缺乏性兴奋和性快感的主观感受和感觉，有些妇女即使出现性高潮
7、反应，也诉说缺乏性快感和性满足。,女性性唤起障碍(治疗),器质性原因，积极治疗原发病变； 性知识缺乏，针对性教育； 心理因素，解除心理障碍；-性感集中训练-生殖器刺激-无需求性交,女性性高潮障碍,指女性虽然有性要求和性欲正常，但在性活动时虽然已受到足够强度和足够时间的有效性刺激，并出现正常的性兴奋期反应之后，性高潮仍反复地或持续地延迟或缺乏。 -原发性和继发性-完全性和境遇性(特发性),女性性高潮障碍(流行病学和病因),国外报道发生率为715。 国内资料表明高达50。 常见原因：-心理性因素-男方因素-器质性因素,女性性高潮障碍(治疗),应针对不同的病因采取不同的方法-性知识缺乏，建议一些性爱
8、技巧-器质性原因引起，治疗相应的原发病变-心理因素引起，心理和行为治疗,阴道痉挛,又称性交恐惧综合征，指在想象、预感或事实上试图向阴道内插入阴茎或替代物时，围绕阴道下1/3段肌肉发生不随意的痉挛反射，导致性交困难或根本不能进行，属生理、心理综合征。 原发性（多数）和继发性（少数） 生殖器在解剖和性反应能力上无任何异常,阴道痉挛(病因),器质性原因 心理性原因 混合性,阴道痉挛(诊断),仔细询问病史 确诊阴道痉挛必须通过妇科检查 I度：限于会阴部肌肉和肛提肌肌群II度：扩展到整个骨盆的肌群III度：臀部肌群不随意收缩，双腿内收肌 对于II度以上的多需接受正规治疗,阴道痉挛(治疗),关键是要消除条
9、件反射性的阴道痉挛（条件）反应 首选的治疗方法是阴道扩张法（系统脱敏疗法） 器质性病变，应予积极治疗,女性性卫生和 性健康教育 Female Sexual Hygiene & Health Education,女性性卫生 性健康教育,女性性卫生(sexual hygiene),性心理卫生：（基础和前提） 性生活是正常的需要和表现 充分认识男女双方性反应的差异,性生理卫生： 良好的生活习惯 性器官卫生 性生活卫生 避孕 防性传播疾病,性健康教育(sexual health education),通过有计划、有组织、有目标的系统教育活动，进行关于性知识(sexual knowledge)和性道德教
10、育。性医学知识性心理知识性道德性法学,性健康教育(sexual health education),性唤起能力在出生时即已存在，教育应从0岁开始。 儿童期教育 青少年教育（关键阶段） 重点突出性道德教育 成人期教育 老年人教育,男性性功能障碍 Male Sexual Dysfunction,1.阴茎勃起生理 2.勃起功能障碍诊断 3.勃起功能障碍治疗,男性性功能障碍,男性性功能包括性欲、阴茎勃起、射精和性高潮等环节，其中任何环节发生改变而影响正常性生活，即为男性性功能障碍(male sexual dysfunction)。 性欲减退或亢进 阴茎勃起功能障碍或异常勃起(priapism) 早泄(
11、premature ejaculation) 不射精或逆行射精 性高潮障碍,阴茎勃起功能障碍,阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)指阴茎不能达到或维持足以进行满意性交的勃起。 40岁以上男性患有不同程度ED者50，完全不能勃起者约10。,阴茎勃起生理,阴茎海绵体（平滑肌细胞结缔组织） 刺激L11S2交感，阴茎疲软；刺激S24副交感，阴茎可胀大；阴茎背神经传递感觉。 反射性勃起 心因性勃起 夜间勃起,阴茎勃起生理,平滑肌舒张、动脉血流人及静脉的关闭是阴茎勃起的三个要素 主要环节：阴茎海绵体内小动脉及血管窦的平滑肌细胞舒张 勃起相关：一氧化氮(NO) 、Ach、VI
12、P、降钙素基因相关肽、PGE2、cAMP等； 疲软相关：NE、内皮素、PGF2等,勃起功能障碍的病因,心理性因素 器质性因素（为主，80） 动脉性 静脉(海绵体) 神经性 内分泌性 外伤性和医源性 其他,勃起功能障碍（诊断）,详细地询问病史（最重要） 青年人心理性居多 器质性患者年龄一般较大 勃起功能障碍程度的判定：国际勃起功能评分(international index of erectile function，IIEF)可用于筛查，敏感性和特异性均好,勃起功能障碍（诊断）,体检 一般检查，外生殖器检查 实验室检查 血、尿常规、肝肾功能、血糖及血脂 睾酮、LH、FSH、PRL等激素检查,勃起
13、功能障碍（特殊检查）,夜间阴茎胀大试验-(nocturnal penile tumescence, NPT) 阴茎海绵体内注射血管活性药物试验-(intracavernous injection, ICI) 彩色多普勒双功能超声-(colour duplex Doppler ultrasonography, CDDU) 选择性阴茎动脉造影 海绵体活检,勃起功能障碍（治疗）,心理治疗 药物治疗 口服药物（首选） 西地那非(sildenafil, 商品名VIAGRA)首选一线药物 雄激素替代治疗 中医中药 阴茎海绵体内注射 经尿道给予血管活性药物,勃起功能障碍（治疗）,真空装置和缩窄环 手术治疗
14、包括阴茎假体(penile prosthesis)植人术 血管重建手术,THANK YOU,女性性反应周期,性兴奋期(sexual excitation period) 指性欲被唤起、身体开始呈现性紧张的阶段。可由躯体和精神两方面的性刺激所引起。 HR、BP 、肌肉紧张、乳房肿胀、乳头勃起和生殖器充血等，其中以阴道润滑为基本特征。 持续时间变化很大，受多种因素影响，一般说女性较男性不易达到性兴奋。,女性性反应周期,性持续期(sexual persistent period) 指在性兴奋期以后，性紧张持续稳定在较高水平的阶段，又称平台期、高涨期。 生理变化较前进一步显著。阴蒂勃起，阴道上段2/3
15、进一步扩张伴子宫继续提升，阴道下段l/3因显著充血而呈环状缩窄。 在兴奋期晚期和持续期早期全身皮肤可出现粉红色疹，称为“性红晕”。,女性性反应周期,性高潮期(sexual orgasm period) 指在持续期的基础上，迅速产生身体极度快感的时期，最关键最短暂的阶段。 HR可达110180次/分，RR可达40次/分，BP可增加3080/2040mmHg，全身痉挛，阴道产生312次不随意节律性收缩，神志短暂迷惘 。 一般只持续数秒钟，强烈的肌肉痉挛使得逐渐积蓄的性紧张迅速释放，同时带来极度的愉悦和快感。,女性性反应周期,性消退期(sexual resolution period) 指性高潮期之
16、后，身体和情绪紧张逐步松弛和恢复到性唤起前的过程。 是性兴奋期的反向过程。第一个生理变化是乳房肿胀减轻，生殖器充血随之消退。 女性最大特点是不存在不应期，具有连续性高潮的能力，可再次甚至多次获得性高潮。,女性性唤起障碍(心理障碍治疗),性感集中训练 要求双方在一段时间内暂时把性活动限制在拥抱、触摸和爱抚彼此的身体，不能触及生殖器和乳房。 通常首先由妻子爱抚丈夫，然后交换角色。 重点：指导妇女集中精力体验丈夫爱抚所激发和带来的感觉。,女性性唤起障碍(心理障碍治疗),生殖器刺激 丈夫可在对妻子充分的全身爱抚之后，开始对乳房和生殖器抚摸，但必须十分轻柔缓慢，必要时可使用润滑剂。 这一阶段训应避免性交。,女性性唤起障碍(心理障碍治疗),无需求性交 必须由患者自己发动，并由女方选择最有助于双方性乐趣的体位，整个过程也必须由女方控制。 特点：无需求(即不追求性高潮)和以调整愉悦为定向的性体验。,阴茎勃起生理,大脑或阴茎局部接受性刺激下丘脑/骶髓低级中枢发出冲动传至阴茎海绵体副交感神经末梢及VEC合成释放NO进入SMC激活鸟苷酸环化酶cGMP激活PK作用于钙离子通道胞内Ca2平滑肌细胞舒张 阴茎海绵体平滑肌内的cGMP由5型磷酸二酯酶(phosphodiesterase type5, PDE5)降解，而此作用可被药物西地那非（万艾可）特异性地抑制。,
