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1、肩周炎,肩周炎,由肩关节周围软组织的慢性炎症、粘连引起的症候群 其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，经数月甚至更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，最后自愈 又称粘连性肩关节周围炎，冻结肩、五十肩,临床表现,好发人群：50岁左右女性 左侧多于右侧 急性期：疼痛 关节镜观察可见滑膜充血，绒毛肥厚，增殖，充填于关节间隙及肩盂下滑膜皱襞间隙，关节腔狭窄，容量减少，肱二头肌长头腱为血管翳覆盖，急性期可持续310周,临床表现,慢性期又称冻结期 此时疼痛症状相对减轻，但压痛范围仍较广泛，由急性期肌肉保护性痉挛造成的关节功能受限发展到关节挛缩性功能障碍 关节僵硬，梳头，穿衣，举臂托物，向后结腰带等动作
2、均感困难，肩关节周围软组织呈“冻结”状态，冈上肌，冈下肌及三角肌出现挛缩,临床表现,功能康复期 盂肱关节腔，肩峰下滑囊，肱二头肌长头腱滑液鞘以及肩胛下肌下滑囊的炎症逐渐吸收，血液供给恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常 在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善，大多数病人肩关节功能能恢复到正常或接近正常，肌肉的萎缩需较长时间的锻炼才能恢复正常,主要压痛点位于肌腱与骨组织的附着点、肌腱、滑囊 喙突、肩峰、三角肌止点（肱骨三角肌粗隆）、结节间沟、肱二头肌长头腱、冈上窝、冈下窝、小圆肌起点,临床表现,肩周炎的“扛肩”症状,早期的肩关节功能活动受限因素可
3、能是疼痛、肌肉痉挛等，而晚期的肩关节活动受限制则是由于关节囊、韧带等软组织的粘连、挛缩等因素，肩关节明显僵硬，并呈全方位的关节功能活动受限。随着病情的发展，疼痛逐渐减轻了，但肩关节活动受限却越发严重了。一旦关节囊、韧带粘连、挛缩，则病人在肩关节外展时便会出现典型的“扛肩”。,病因,肩周炎病因至今不清，一般认为与下列因素有关 肩关节活动受限（30%） 由于肩关节以外的疾病，如冠心病，肺炎，胆囊炎等反射性地引起肩部疼痛，使肩关节活动受限，肩关节长期受限，关节腔粘液集聚，易导致炎症 软组织退行性病变（25%） 临床统计分析，肩关节周围软组织的退变，如肩峰下滑囊炎，冈上肌腱炎，肱二头肌长头腱鞘炎等可以
4、导致肩关节周围炎 上肢病变（15%） 因上肢骨折，颈椎病等使上肢固定于身旁过久,治疗,一般治疗 药物治疗：NSAIDs；外用药物等 神经阻滞：腋神经；肩胛上神经；星状神经节阻滞 局部痛点阻滞 关节腔内注射：玻璃酸钠，激素 针刀疗法 麻醉下松解术 功能锻炼：正确有效不损伤,康复治疗,肩周炎的鉴别,年纪过轻不是肩周炎 外形异常不是肩周炎 异常压痛不是肩周炎 外旋正常不是肩周炎 被动活动正常不是肩周炎,肩关节穿刺,（1）前侧入路：是肩关节最简单、常用的穿刺途径。触知锁骨与其下方的喙突，穿刺针在喙突尖端的下方肱骨头中间的部位沿着关节间隙直接向背侧内侧刺入，进针约3cm即进入关节腔。,肩关节穿刺,（2）
5、后侧入路：由于操作时远离患者视线，因此更具有人性化。患侧手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方（1-2cm）向喙突顶端方向入，进针2-3cm即进入关节腔。,肩关节穿刺,（3）肩峰下滑囊入路：肩峰下滑囊是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时形成约1cm的空隙。触知肩峰外缘与肩峰角，并确定与腱板之间的空隙，穿刺针以30仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针2-3cm即进入肩峰下滑囊。肩关节积液波动多在前面较明显，故亦可从肩峰前面波动最明显处刺入。,斜方肌下间隙注射,根据肩胛上神经的解剖而采取的做法，因为肩胛上
6、神经由第、颈神经组成，从斜方肌下方通过，最后入肩胛上切迹，再经过肩胛颈分布到肩胛区及肩关节。我的这种做法是肩胛上神经阻滞的一种变通和简单方法，效果不错。 斜方肌下间隙注射：在颈5和颈6横突水平、斜方肌前缘，用3cm长穿刺针斜向后方穿刺，使穿刺针位于斜方肌下间隙，注射局麻药7-10ml曲安奈德10mg，注射过程中阻力很小，病人可诉药物向肩胛区流动感。,斜方肌下间隙注射,病例讨论：肩部疼痛,陈 辉,病史摘要,男性，66岁，身高 172cm，体重 78kg 主诉：右肩疼痛 6 月余 患者 6月前无明显诱因出现右肩疼痛，呈钝痛、酸痛，夜间为重、严重时可痛醒，右臂位置改变或右侧卧时可诱发疼痛，伴有右臂后
7、背等活动受限，无明显肌力下降，无手臂麻木，体重无减轻 有轻度高血压，服药控制良好，无其他慢性病史,诊治经过,患者疼痛初起时并不在意，未予治疗 3个月后仍有疼痛，至骨科行肩部平片，未见骨折及其他明显异常 随后至中医科行推拿、针灸等治疗 3次，疼痛无明显缓解 今天来到了疼痛门诊。下一步做什么？,体格检查,右臂上举、前举、侧举等均不受限 右手后背到腰部即感疼痛 右肩结节间沟、冈上肌、肩峰、喙突、三角肌止点均有压痛点 考虑什么诊断？准备怎样治疗？,首次治疗,痛点阻滞：右肩结节间沟、冈上肌、肩峰、三角肌止点 2 天后电话随访，活动疼痛基本同前，嘱门诊复诊,复诊,6 周后患者门诊复诊，诉疼痛基本同前，但时
8、有向上臂前方放射，可达肘窝 此时怎么办？ 追问病史：6 月前抱小孩时“闪过一下”，此后同样姿势抱小孩时多可出现疼痛 查体：喙突、冈上肌、三角肌等处无明显压痛，肩峰前侧部有压痛，但无确切的一个点；肩外展后右臂旋前稍痛、旋后无痛，C6 椎间孔压痛阳性,临床决策,再次注射治疗 进一步检查,颈椎 MRI,肩部 MRI,肩袖 (rotator cuff),肱骨头前、上、后方的袖套样肌样结构： 肩胛下肌 冈上肌 冈下肌 小圆肌,肩胛下肌 (subscapularis),止于肱骨小结节，司内收、内旋,冈上肌与冈下肌 (supraspinatus and infraspinatus),冈上肌止于肱骨大结节上部
9、，司外展 冈下肌止于肱骨大结节中部，司外旋、内收,小圆肌 (teres minor),止于肱骨大结节下部，司肩外旋、内收,肩袖 (rotator cuff),肩袖 (rotator cuff),肩袖 (rotator cuff),肩袖损伤 (rotator cuff tear),多见于 40 岁以上男性，有明确外伤史 冈上肌肌力薄弱，而承受牵拉力最大，故最易破裂（约占50%） 疼痛：肩外展痛、大结节与肩峰间压痛 无力：自己难以抬起受伤侧的上肢， 但用好手可以将坏手托起,损伤程度判断,可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂 疼痛弧征（pain arc syndrome）：患臂上举60120范围内出现肩
10、前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，提示肩袖挫伤或部分撕裂,损伤程度判断,局部痛点注射 1%利多卡因，待疼痛消失后行 主动/被动外展试验： 可主动外展肩关节，表明肩袖并未或仅部分破裂 仍不能主动外展，则表明严重破裂或完全破裂肩坠落试验（arm drop sign）： 将患肢被动外展至 90，如患肢不加以支持仍能保持这一位置，表示肩袖无严重损伤 如不能维持被动外展位置，发生臂坠落和疼痛则表明肩袖严重破裂或完全破裂,辅助检查,X线：提供存在撞击因素的依据，有助于鉴别和排除肩关节骨折、脱位及其他骨关节疾患 关节造影：盂肱关节腔造影对肩袖完全断裂诊断可靠，但对肩袖的部分性断裂则不能作出正确诊断 CT：单独使用对肩袖病变的诊断意义不大 MRI：敏感性高 超声：诊断价值很高 关节镜：疑难病例,冈上肌腱断裂超声图像,本例 MRI 临床表现,治 疗,急性期： 休息、三角巾悬吊、制动 23 周 局部理疗以消肿止痛 消炎镇痛液做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射 手术修补或加固肩袖 肩关节功能康复训练,总 结,病史+查体是诊断的基础，疼痛诊断更是如此 一次治疗疼痛不能缓解30%、二次不能缓解50%的软组织疼痛，应考虑重新诊断 多学科联合诊治,谢谢大家!,
