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1、痛经山东中医药大学刘金星,概述一定义：凡在经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。（时间、部位、性质）本病以青年妇女较为多见。,二相关的西医疾病：西医学把痛经分为原发性痛经和继发性痛经原发性痛经（功能性痛经）：系指生殖器管无明显器质性病变者。继发性痛经：多继发于生殖器管的某些器质性病变，如内异症，盆腔炎，肿瘤，宫口粘连狭窄。,二相关的西医疾病：原发性痛经的原因近年认为与子宫内膜释放过多的PGF2有关，此病患者内膜及经血中的PGF2含量明显高于无痛经的妇女。 治疗：前列腺素合成抑制剂，如消炎痛25mg tid（于月经周期2022天开始服用，
2、经期第一天服用则效差）。抑制排卵：口服避孕药。临床发现无排卵月经无痛经，排卵性月经的孕激素能促进前列腺素的合成与释放。,病因病机主要病机 不通则痛邪气内伏 不荣而痛精血素亏经期前后冲任二脉气血变化急骤 胞宫气血运行不畅，不通则痛 胞宫失于濡养，不荣而痛痛经其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。,病因病机痛经之所以随月经周期发作，是与经期冲任气血变化有关。非行经期间，冲任气血平和，致病因素尚未能引起冲任、胞宫气血淤滞或不足，故不发生疼痛。而在经期或经期前后，由于血海由满盈而溢泻，气血变化急骤，致病因素乘时而作，便可发生痛经。在月经周期中，冲任气血由渐充盛而满盈，由满盈而溢泻，由溢泻而渐少，
3、又由少而渐充盛。经期处于由满盈而溢泻，冲任气血变化较大的生理状态，这一特殊的生理状态是痛经发病的内在条件。,痛经发病有虚有实。实者多发生在临行之际，因此时血海气实血盛，若因气郁或寒、热、湿邪干扰血海经血，以致血滞作痛，经水溢出则瘀滞随之而减，故经后疼痛常可自止。但湿热之邪所致的疼痛常因湿热缠绵而留连，故平时亦常有小腹或腰骶作痛，逢经期加重。 虚者多发生在经将净及始净之际，乃因患者血气本虚，肝肾亏损，行经之后血海更虚，胞脉失于濡养之故，待经净后，随着冲任气血渐复，胞脉得养，则疼痛渐除。无论虚实，如得到适当的调治，使病机逆转，病可向愈；若病因未除，素体状况未获改善，则下一次月经来潮疼痛又复发作。,
4、病因病机痛经常见的分型有：一肾气亏损 二气血虚弱三气滞血瘀 四寒凝血瘀 五湿热蕴结,病因病机先天肾气不足一肾气亏损 房劳多产 久病虚损肾虚精血不足冲任胞宫失于濡养 不荣而痛（虚证）,病因病机素体虚弱，气血不足 二气血虚弱 大病久病，耗伤气血 脾胃虚弱，化源不足气虚血少 冲任胞宫失于濡养 不荣而痛（虚证）,病因病机素性抑郁 三气滞血瘀 忿怒伤肝经期产后，余血内留 气滞血瘀冲任胞宫气血运行不畅 不通则痛 （实证）,病因病机经产感寒四寒凝血瘀 过食寒凉血为寒凝 冲任胞宫气血运行不畅 不通则痛（实证）,病因病机素有湿热内蕴五湿热蕴结 经产外感湿热湿热蕴结冲任胞宫气血运行不畅 不通则痛 （实证）,病因病
5、机一肾气亏损 虚 冲任胞宫失于濡养 二气血虚弱 不荣而痛三气滞血瘀 四寒凝血瘀 实 冲任胞宫气血运行不畅 五湿热蕴结 不通则痛 痛经,诊断与鉴别诊断一诊断： （一）病史：经行腹痛史，注意有无精神过度紧张，经期产后冒雨涉水、过食寒凉或不节房事等情况，妇科手术史。 （二）症状：以伴随月经周期出现周期性小腹疼痛，或由腹痛而引及腰骶部，或外阴、肛门坠痛为特征。,诊断与鉴别诊断一诊断：（三）检查： 功能性痛经.妇检 盆腔内异症子宫腺肌病盆腔炎,.妇检:（1）功能性痛经:多无明显病变，部分患者可有子宫体极度屈曲, 宫颈口狭窄; （2）子宫内膜异位症:多有痛性结节，子宫粘连、活动受限，或伴有卵巢囊肿; （3
6、）子宫腺肌症:子宫多呈均匀性增大，局部有痛; （4）慢性盆腔炎者有盆腔炎的征象。,一诊断：（三）检查：.其它检查：B超盆腔扫描对子宫内膜异位症、子宫腺肌病、 慢性盆腔炎的诊断有帮助,必要时行腹腔镜检查。,二鉴别诊断： （一）与异位妊娠的鉴别：异位妊娠多有停经史及早孕反应，妊娠试验阳性，妇科检查时，宫颈有抬举痛，腹腔内出血较多时，子宫有漂浮感；B超盆腔扫描常可见子宫腔以外，有孕囊或包块存在；后穹隆穿刺或腹腔穿刺阳性，内出血严重时，患者有休克，血色素下降。痛经虽可出现剧烈的小腹痛，但无上述停经史和妊娠征象。,二鉴别诊断： （二）与胎动不安的鉴别：胎动不安也有停经史及早孕反应，妊娠试验阳性。在少量阴
7、道流血和轻微小腹痛的同时，可伴有腰酸和小腹下坠感；妇科检查，子宫体增大符合停经月份，变软；盆腔B超扫描可见宫腔内有孕囊和胚芽，或见胎心搏动。痛经无停经史和妊娠反应，妇检及盆腔B超扫描也无妊娠征象。,辨证论治一辩证要点：根据疼痛发生的时间、性质、部位以及疼痛的程度，结合月经期量、色、质及兼证、舌脉，并根据素体情况等辨其寒、热、虚、实。,辨证论治 一辩证要点：时间 经前、经期实痛在经后虚部位 两侧少腹肝痛连腰骶肾 程度 剧痛实证 隐痛虚证,辨证论治 一辩证要点：绞痛、冷痛实 得热痛减实性质 灼痛热 得热痛增热痛甚于胀或刺痛血瘀胀甚于痛气滞,二治疗原则：调理气血为主治法分两步：经期调血止痛以治标平时
8、辨证求因而治本,三分型论治 （一）肾气亏损型证候 ：经期或经后，小腹隐隐作痛，喜按，月经量少，色淡质稀；头晕耳鸣，腰酸腿软，小便清长，面色晦黯;舌淡，苔薄，脉沉细。,三分型论治 （一）肾气亏损型证候分析：肾气本虚，精血不足，经期或经后，精血更虚，胞宫、胞脉失于濡养，故小腹隐隐作痛，喜按；肾虚冲任不固，血海满溢不多，故月经量少，色淡质稀。,三分型论治 （一）肾气亏损型治法：补肾填精，养血止痛代表方：调肝汤【来源】:傅青主女科【组成】:山药15g(炒) 阿胶9g (白面炒) 当归9g (酒洗)白芍9g (酒炒) 山萸肉9g (蒸熟) 甘草3g 巴戟3g (盐水浸),三分型论治 （一）肾气亏损型代表
9、方：调肝汤本方原治妇人“少腹痛于经行之后”属肾虚不能养肝，肝木克伐脾土之证。全方补肾益精，养血健脾以调达肝气而见功。【加减】： 少腹两侧疼痛，痛引两胁川楝子、元胡、橘核,三.分型论治 （二）气血虚弱型证候 ：经期或经后，小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀；神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色苍白;舌淡，苔薄，脉细弱。,三.分型论治 （二）气血虚弱型证候分析：气血本虚，经血外溢，气血更虚，胞宫、胞脉失于濡养，故小腹隐隐作痛，喜按；气血冲任不足，血海满溢不多，故月经量少，色淡质稀。,三分型论治 （二）气血虚弱型治法：补气养血，和冲止痛代表方：黄芪建中汤加当归、党参圣愈汤加香附、元胡 八珍汤加香附、元胡
10、十全大补汤,三分型论治 （二）气血虚弱型代表方：黄芪建中汤加当归、党参【来源】: 金匮要略【组成】:黄芪5g 饴糖30g 桂枝9g 芍药18g生姜9g 大枣6枚 炙甘草6g,三分型论治 （二）气血虚弱型代表方:圣愈汤加香附、元胡【出处】: 医宗金鉴【组成】: 熟地20g 白芍15g 川芎8g 当归15g人参（一般用潞党参20g） 黄芪18g,三分型论治 （二）气血虚弱型代表方:八珍汤加香附、元胡【出处】: 正体类要 【组成】:人参3g 白术(炒)10g 茯苓8g 炙甘草5g川芎5g 当归(酒拌)10g 熟地黄(酒拌)15g白芍8g,三分型论治 （二）气血虚弱型代表方: 十全大补汤太平惠民和剂局
11、方人参（去粗皮，不见火）8g 白术（焙）10g 茯苓（焙）8g 炙甘草5g地黄（酒洗，蒸焙）15g 白芍8g川当归（洗，去芦）10g 川芎5g 肉桂（去粗皮，不见火）8g 黄芪（去芦）15g,三分型论治 （三）气滞血瘀型证候:经前或经期，小腹胀痛拒按，胸胁、乳房胀痛，经行不畅，经色紫黯有块,块下痛减；舌紫黯，或有瘀点，脉弦或弦涩有力。,三分型论治 （三）气滞血瘀型证候分析：肝郁气滞，瘀滞冲任，气血运行不畅，经前经时，气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”，故经行小腹胀痛拒按，冲任气滞血瘀，故经行不畅，经色紫黯有块，血块排除后，胞宫气血运行稍畅，故块下腹痛减轻。,三分型论治 （三）气滞血瘀
12、型治法： 行气活血，祛瘀止痛代表方： 膈下逐瘀汤（闭经气滞血瘀型） 【来源】: 医林改错 【组成】:灵脂6g(炒) 当归9g 川芎6g 桃仁9g (研泥)丹皮6g 赤芍6g 乌药6g 玄胡索3g甘草9g 香附4.5g 红花9g 枳壳4.5g,三分型论治 （四）寒凝血瘀型证候 ：经前或经期，小腹冷痛拒按，得热痛减，经量少，色黯有块；畏寒肢冷，面色青白;舌黯苔白，脉沉紧。,三分型论治 （四）寒凝血瘀型证候分析：寒客冲任，血为寒凝，瘀滞冲任，气血运行不畅，经行之际，气血下注冲任，胞脉气血壅滞，“不通则痛”，故痛经发作；寒客冲任，血为寒凝，故量少，色黯有块；得热则寒凝暂通故腹痛减轻。,三分型论治 （四
13、）寒凝血瘀型治法：温经散寒，祛瘀止痛代表方：温经汤少腹逐瘀汤,三分型论治 （四）寒凝血瘀型代表方：温经汤（月经后期实热；闭经寒凝血瘀）【来源】:妇人大全良方【组成】:当归15g 川芎15g 芍药15g 桂心15g 莪术15g 人参30g 甘草30g 牛膝30g 牡丹皮15g,三分型论治（四）寒凝血瘀型少腹逐瘀汤【来源】:医林改错 【组成】:当归9g 川芎6g 官桂3g 赤芍6g 蒲黄9g 延胡索3g 干姜(炒)0.6g 没药(研)6g 小茴香(炒)7粒 五灵脂(炒)6g,三分型论治 （五）湿热蕴结型证候：经前或经期，小腹灼痛拒按，通连腰 骶，或平时小腹痛，至经前疼痛加剧，经量多或经期长，经色紫
14、红，质稠或有血块；平素带下量多，黄稠臭秽；小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。,三分型论治 （五）湿热蕴结型证候分析： 湿热蕴结冲任，气血运行不畅，经行之际气血下注冲任，胞脉气血壅滞，“不通则痛”，故痛经发作。 湿热蕴结胞脉，胞脉系于肾，故腰骶坠痛，或平时下腹痛，至经前疼痛加剧;湿热伤于冲任，迫血妄行，故经量多，经期长；血为灼热，故经色紫红，质稠或有血块；湿热下注，伤于带脉，带脉失约，故带下量多，黄稠臭秽。,三分型论治 （五）湿热蕴结型治法： 清热除湿，化瘀止痛代表方：清热调血汤加红藤、败酱草、苡仁【来源】:古今医鉴【组成】:当归 川芎 白芍药 生地黄黄连 香附 桃仁 红花 延胡索 牡丹皮 蓬莪术,临证备要,一本病治疗以止痛为要务。止痛的方法在于“疏通气血”，所谓“通则不痛”，但要注意与以下几点结合： 宜温。血得温则行，得寒则凝，欲其通也，必须温之。古前人治痛经之用桂，非必为寒而设。 止痛。凡活血化瘀药，皆有疏气血之效，但如能在此之中选取兼有止痛效能者，岂非更佳，亦为上上之法。如乳香、没药、元胡、五灵脂。 镇静。前人曾有“诸痛疡疮，诸属于心”之说，因此疼痛与心神关系极为密切，凡心情紧张、恐惧，对疼痛敏感者，其痛必剧，因此安定心神，药用镇静，亦为要着。如钩藤、紫贝齿、青龙齿、琥珀、元胡等重剂皆有此效，亦加入痛经方中。 （延胡索片临床用于镇静安眠）,
