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1、新生儿颅内出血的比较影像学,李 澄扬州大学扬州一院,陈惠恩整理，20101218,位于邗江中路368号的西区医院,位于邗江中路368号的西区医院,位于泰州路45号的东区医院,东区医院位于扬州市广陵区泰州路，坐落在著名的古运河畔。,西区医院位于扬州市邗江中路，毗邻繁华的中央商务区。,前 言,颅内出血为新生儿常见颅内病变，常引起新生儿死亡或神经系统发育障碍。 1976年Pevsner教授将CT应用于新生儿颅内出血的诊断。 1980年Babcock教授利用新生儿前囟超声扫查成功诊断颅内出血。 1980年后，MRI也逐渐应用于临床诊断新生儿颅内出血。 目前，超声与CT、MRI成像技术构成互补关系。,由
2、于CT、超声和MRI各具特点、互有利弊，因而如何恰当选择和互补应用，就成为临床医师所面临的实际问题，这对于进一步提高新生儿颅内病变的诊断水平、降低新生儿发病率和死亡率、改善其不良预后至关重要。,前 言,超声：首选。床边、动态、便宜。 CT： 出血显示好，辐射！？ MRI ：尽可能做，需镇静，贵。,(一) 根据出血部位，新生儿ICH分为：脑室内出血(IVH)硬脑膜下出血(SDH)蛛网膜下腔出血(SAH) 小脑内出血(ICEH),一、影像诊断,ICH在CT中表现为密度增高(重度贫血除外)，超声呈回声增强，MRI则呈T1加权像上高信号，T2加权像上低信号。一般CT诊断ICH的最佳时间在生后l周内。
3、超声由于对低血红蛋白浓度的敏感性，数月后仍可探查到残余血块。 MRI在T1加权像上可呈等信号或低信号，T2加权像上呈高信号。出血3 d后T1加权像上转呈高信号，T2加权像上为低信号。,一、影像诊断,IVH（脑室内出血）：一般采用Papile分级法:I级：单或双侧室管膜下胚胎生发层 基质出血(SEH)；级：室管膜下出血穿破室管膜进入 脑室腔，引起脑室内出血。级：脑室内出血伴脑室扩张。级：脑室内出血伴脑室周围出血性梗死。,一、影像诊断,一、影像诊断,脑室内出血好发于早产儿，与早产儿存在着胚胎生发层基质有关，该基质对缺氧、高碳酸血症及酸中毒极为敏感，容易发生坏死崩解而导致室管膜下出血，从而引起脑室内
4、出血。,是一个精细的缺乏结缔组织支持的毛细血管床,一、影像诊断,单侧室管膜下胚胎生发层基质出血(I级 ),一、影像诊断,双侧室管膜下胚胎生发层基质出血(I级 )。,一、影像诊断,室管膜下出血穿破室管膜进入脑室腔，引起脑室内出血（级） 。,一、影像诊断,脑室内出血伴脑室扩张（级） 。,一、影像诊断, CT和超声均可很好诊断IVH，在原呈低密度或无回声的脑室腔内，出血区呈密度增加(CT)或回声增强(超声)。在一定时限内，MRI亦能确定不同级别的脑室内出血。 但对I级IVH即室管膜下出血，则以超声的分辨率最高，诊断率达100，而CT及MRl则均在50左右？（此为超声医师论文结论）但MRI能清晰诊断脑
5、室周围白质内的点状出血和微小出血。 CT和超声不能检出。,一、影像诊断,女，33周早产，左侧侧脑室内强回声出血灶伴脑室扩张。,男，36周早产，两侧侧脑室后角 出血，无脑室扩张。,一、影像诊断,一、影像诊断,男，34周早产，CT示两侧侧脑室旁生发层出血，脑室积血扩张，蛛网膜下腔出血。,左侧侧脑室后角及右侧侧脑室颞角处内可见高密度影（CT)和短T1、短T2信号影（MRI），GRE-T2*扫描为低信号；双侧大脑实质内见多个点状短T1、长T2信号影(MRI) 。,CT,MRI-T1WI,DWI,DWI,一、影像诊断,一、影像诊断,SDH（硬膜下出血）：对SDH的诊断，以MRI和CT为好，尤其MRI可多
6、轴向检查，能更清晰地显示SDH的部位和范围，并能显示l周以上和2个月内的陈旧性SDH。对早期SDH，CT亦显示良好，在CT表现为天幕上或后颅窝内紧贴颅板处新月形高密度影，或在颅脑中线或天幕周围高密度影。超声对SDH的分辨力则极差，（诊断困难），偶能探查到邻近额顶叶的大范围SDH。有时，在超声显示大脑半球裂隙增宽要想到表浅SDH的可能。,硬脑膜下出血(SDH)，有产伤，颅骨骨折。,一、影像诊断,硬脑膜下出血(SDH)，合并左额部点状出血灶。,一、影像诊断,MRT1WI,MRT2WI,一、影像诊断,硬脑膜下出血(SDH)或是/合并蛛网膜下腔出血？,上例结论：硬膜下血肿（左侧额部见蛛网膜下腔影）；质
7、询左侧颞顶叶交界处改变？ 考虑：硬膜下为主，合并蛛网膜下腔出血（脑挫裂伤？）,硬脑膜下出血(SDH)或是/合并蛛网膜下腔出血？,一、影像诊断,上例结论：硬膜下血肿为主（合并硬膜外？）,一、影像诊断,SAH（蛛网膜下腔出血）：超声迄今未能很好探查，MRI亦未能清晰分辨3d内早期SAH，但对3d后脑池出血显示良好，呈T1高信号和T2低信号。CT对1周内的SAH显示良好，呈大脑表面高密度影，使大脑与颅骨得以清晰区分，并可在各脑池、半球裂隙内探查到高密度影。早产儿常因IVH继发引起SAH，因而CT和MRI常可同时探测到这两种出血。,一、影像诊断,蛛网膜下腔出血（SAH）：“天幕缘征”,一、影像诊断,蛛
8、网膜下腔出血（SAH）：“天幕缘征”和“三角征”,一、影像诊断,蛛网膜下腔出血（SAH）：“天幕缘征”,合并硬膜下血肿,一、影像诊断,ICEH（小脑内出血）：除严重ICEH外，超声一般很难诊断。CT和MRI均能很好诊断ICEH ，表现为在后颅窝小脑部位呈高密度影(CT)及T1高信号和T2低信号(MRI)，常同时伴SAH和脑积水。,一、影像诊断,小脑出血(ICEH)，后颅窝小脑部位呈高密度影(CT)及T2低信号(MRI)。,CT,CT,MRI,MRI,陶醉,谁盖的章？,至高境界,二、鉴别诊断,(一)SAH诊断假阳性问题 在CT检查中，常常在颅脑中线及中线后部见到高密度影，这些异常影系正常硬膜组织
9、或是静脉窦充血还是出血常较难清晰区别。可通过CT复查，观察可疑高密度影有无动态改变，如是出血，高密度影应较前缩小。有条件时，可作MRI检查加以排除。,二、鉴别诊断,SAH诊断真假阳性,“三角征”：中心低密度，高密度出血边缘模糊,二、鉴别诊断,(二) CT阴性者不可排除ICH：一些新生儿常迟至生后l周后才进行第1次CT检查，多无阳性发现，但对此类患儿不可除外ICH可能。因CT显示出血高密度与血红蛋白量多少有关。新生儿颅内出血大多发生在生后3d内，l周后随着出血逐渐吸收，血红蛋白量渐减，出血呈等密度，因而易被CT漏诊。如临床可疑者，应再行超声检查。若超声除外出血，确诊无疑（？）。,二、鉴别诊断,(
10、三)前囟穿刺是诊断和治疗大脑表面SDH的 最佳选择：由于超声对大脑表面SDH敏感性较差，CT和MRI检查相对昂贵，因而对其最好的诊断方法是作前囟穿刺，同时，前囟穿刺也是治疗大脑表面SDH的唯一方法。,二、鉴别诊断,(四) 正常低密度现象：不同胎龄的新生儿在脑CT和MRI中均存在与发育有关的正常低密度和低信号现象。如早产儿低密度和低信号区可呈现在其双侧的额叶和枕叶部位，足月儿则在额叶表现为低密度和低信号区。这些低密度和低信号区一般在生后2个月(实际胎龄48周左右)才基本消失。,二、鉴别诊断,在发育过程中呈现低密度和低信号现象主要有3个原因：1不成熟脑的含水量高；2脑髓质化不完全；3缺乏髓鞘形成。
11、因此，这些低密度区是一个正常发育过程，而非脑水肿表现。只有当足月儿在脑室周围呈弥散性或不对称性低密度和低信号区，或早产儿在生后实际胎龄达40周时，脑室周围仍呈弥散性低密度或低信号，则应属病理现象。,二、鉴别诊断,正常发育过程中呈现的低密度区和HIE区别,T1WI见右侧半卵圆区深部白质、双侧额叶皮层下白质呈低信号；T2WI见广泛的高信号，系弥漫性脑损害。,二、鉴别诊断,纯净的眼睛,好吃不？,怎么是这样？,三、影像方法选择,(一) 首选检查方法：超声一般来说，超声检查无辐射损害、价廉、方便床边检查并具有对颅脑中央部位的高分辨力等优点，因而宜作为常规筛查新生儿早期有无颅内病变的首选方法。新生儿在生后
12、3 d内均应作超声检查，借此可发现一些无明显临床症状的颅内病变患儿。在脑室内出血高发生率早产儿中，生后早期更应作常规超声检查。,三、影像方法选择, l周后才进行第1次CT检查的患儿，即使是阴性也不可除外ICH可能。超声也是随访颅内病变转归的最好手段，如了解ICH的吸收情况、脑室有无扩张、有无囊腔形成等。此外，超声在决定IVH连续腰穿指征、治疗时脑室面积的监测及腰穿疗效评估中均起关键作用。,三、影像方法选择,(二) CT和MRI检查的作用： CT和MRI检查准确性均高，但缺点是患儿需转运，CT需受X线辐射，MRI价格昂贵等。尤其颅内病变患儿早期病情多较危重，一般不便实施CT和MRI检查。因而CT
13、和MRI均不宜作为新生儿颅内病变诊断的首选手段。 若超声检查阴性，但临床仍高度疑有颅内病变者，可作CT或MRI检查，借此可发现超声未能发现的SDH、后颅窝等颅脑边缘部位出血、脑实质点状出血等。,三、影像方法选择,(二) CT和MRI检查的比较：MRI对新生儿颅内病变的诊断较CT有更高敏感性。如MRI能清晰诊断超声和CT迄今未能很好诊断的脑实质点状出血和旁矢状区损伤，且由于MRI能作多轴向检查，可准确地反映颅内病变的解剖部位、范围及与周围组织的关系，较CT检查更清晰和精确。尤其MRI检查无X线辐射，对正处在高度发育阶段新生儿来说将更具安全性。,三、影像方法选择,MRI价格较为昂贵，由于多轴向和多
14、序列扫描，耗时亦明显长于CT，因而对病情尚不稳定新生儿（需镇静）来说，当不宜选择MRI检查。如果有条件，患儿病情亦较稳定，则以MRI检查较CT更好。MRI对预后的判断优于CT及超声。,三、影像方法选择,双侧额顶枕叶片状低密度影（ CT）长T2信号影（MRI），边界模糊，Flair扫描为低信号；左侧尾状核头部可见片状中长T2信号，Flair扫描为高信号。各脑池及脑室未见扩大。,CT,Flair,DWI,T2WI,三、影像方法选择,同前病例，MRS右侧额叶可见低的乳酸峰。,MRI在新生儿缺氧缺血性脑病的研究进展：常规MRI早期HIE表现：1、脑水肿（5个征象）2、皮层及皮层下白质高信号3、深部白质
15、高信号4、基底节及丘脑高信号5、脑室内出血及蛛网膜下腔出血,四、影像学进展,常规MRI晚期HIE表现：1、髓鞘化异常2、外部性脑积水3、脑软化4、脑萎缩样改变5、脑白质减少6、胼胝体发育不良,四、影像学进展,DWI在新生儿HIE的早期诊断中起到重要作用，DWI在损伤后的24小时内即可出现异常征像。1、定性分析（视觉分析）2、定量分析（ADC值）3、预后评价（ADC值降低者预后不 良，ADC值升高者预后较好）,四、影像学进展,四、影像学进展,MRS对新生儿HIE早期诊断：在损伤后28小时，表现为深部灰质核、顶枕区或分水岭区乳酸盐显著升高。 MRS对新生儿HIE预后评价：Lac/Cho比值升高、
16、Lac/Cr比值升高、NAA下降和NAA/Cho比值降低均预示预后不良。,DTI可以反映HIE的脑白质损伤情况。各向异性的扩散改变出现的最早，这是由于在髓鞘形成迟缓或有序的神经纤维束受损的情况下，各向异性（FA）会明显降低。 DTI（神经纤维束成像）在一定程度上弥补了DWI（弥散成像）的不足。,四、影像学进展,四、影像学进展,常规MRI早期HIE表现,DWI：可见不同部位斑、片状异常高信号。,四、影像学进展,图1于生后1天T1WI示左侧脑室前角旁高信号出血，图2为当天DWI脑室旁出血为低信号，出血旁可见异常高信号，图3于生后12天复查DWI：异常高信号部位增加（含右侧脑室后角及左侧脑室前角旁、基底节及右额叶深部白质片状、斑点样高信号）。,四、影像学进展,1,2,3,四、影像学进展,于生后6天T1WI左侧脑室后角高信号积血，两侧内囊后肢出血； 同一患儿DWI左侧脑室积血为低信号，室旁及内囊后支可见高信号影。,
