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1、新生儿败血症 及抗生素的临床应用,上海交通大学医学院附属新华医院 朱建幸,提要,新生儿败血症的临床流行病学 败血症类型与病原学 临床表现,诊断和预后 耐药菌的临床流行病学 临床抗菌药物的合理应用和,发病率,110 ,活产婴儿 15-20 , VLBW,发病率,总发病率,发病率: US 和发展中国家,新生儿败血症,死亡率: US,新生儿败血症,死亡率：发展中国家,LONS 7.5%,death rate: 9.8%12%,发育不够成熟 功能尚欠完善 缺乏“实战经验” 母亲抗体影响,新生儿免疫特点,非特异性免疫 屏障功能差 补体激活能力差 中性WBC量少、功能差 白介素低、细胞因子少 特异性免疫
2、Ig G、A、M水平低和功能不全 T、B细胞功能未发育成熟,新生儿免疫特点,新生儿败血症病原学,国内：葡萄球菌最常见 其次为大肠埃希氏等G杆菌。 美国：B 群链球菌（GBS）70年代后占首位，其次为大肠埃希氏菌 90年代后大肠埃希氏菌占首位,病原学变迁,EONS: Changes by G+ vs. G-,Early 1990s,Late 1990s,病原学变迁,EONS: Changes by G+ vs. G-,病原变迁的有关因素,母亲产道中定植的常驻菌丛(colonization) 母亲产道常驻菌特别是GBS筛查 产时预防性应用抗生素 对GBS阳性母亲应用氨苄青： GBS败血症的发病明显
3、下降 有效率：70%左右（与对照组相比 P 38C rectal (37.8C oral, 37.2C axillary) or 90th percentile for age Tachypnea with a respiratory rate 90th percentile for age, or hyperventilation, as indicated by PaCO2 12 109/L ( 12000 cells/mL3) or 10% immature (band) form Sepsis is a SIRS caused by an infection (positive cul
4、ture from any site and clinical evidence of infection),以器官-系统为基础的全面监测评估,连续监测 心律/心率, 呼吸频率/节律, SpO2 阶段性监测 BP/微循环充盈时间 CVP 体温 血气分析/血氧分压 正常范围时: 2-6hr 一次临界值时: 1-2hr一次正常值以下: 30 min）一次,重要脏器功能的监测,凝血功能/DIC指标 尿量/血尿素氮和肌酐 血清电解质 床边脑电图/连续脑功能 眼底/脑水肿 出现呼吸窘迫:多次/连续摄片确定ALI/ARDS,SBI/SIRS/MODS的标记物,Corsino Rey, Marta Los
5、Arcos and Andrs Concha et al. Intensive Care Med 2007 33:477484,炎性标记物对细菌感染的评估,样本：n=128 发热12 h n:74 SBI，肺炎，尿路感染，骨髓炎等, 比较CRP.WBC和ANC对SBI的预见诊断,12 h. AUC （95 % CI） CRP, 0.92 (0.85, 0.99) WBC, 0.85 (0.75,0.94) ANC, 0.83 (0.72, 0.94,specificity,sensitivity,炎性标记物对细菌感染评估,各炎性标记物评估SBI的阈值,Amanda Pratt and Magd
6、y W. Attia. Pediatrics International 2007 49, 3135,炎性标记物对细菌感染的预测,样本:n SBI / total =94/408, 7d-38mo, 比较 PCT, CRP, WBC和ANC对SBI的预见诊断,Barbara Andreola, Silvia Bressan, Silvia Callegaro, et al . Pediatr Infect Dis J 2007;26: 672677,炎性标记物对细菌感染评估,Barbara Andreola, Silvia Bressan, Silvia Callegaro, et al Pe
7、diatr Infect Dis J 2007;26: 672677,各炎性标记物评估SBI的特异性，敏感性和似然比,PCT对发热患儿细菌感染的预见,SBI,N=234，90d,Vincenzo Maniaci, Andrew Dauber and Scott Weiss et al. Pediatrics 2008;122;701-710,确定SBI的阈值： 0.12 ng/mL 敏感性 95.2%, 特异性 25.5%, 阴性预计值 96.1%,阴性似然比 0.19,PCT对发热患儿细菌感染的预见,Vincenzo Maniaci, Andrew Dauber and Scott Weis
8、s et al. Pediatrics 2008;122;701-710,PCT对发热患儿细菌感染的预见,Corsino Rey, Marta Los Arcos and Andrs Concha et al. Intensive Care Med 2007 33:477484,原因不明发热患儿细菌感染的预见指标,SBI, n:17/86，3-36 mo,Goh P L, Lee S W, Wong E H Singapore Med J 2006; 47 : 276,血培养污染结果对细菌感染判断的影响,血培养污染率标准: 2 to 3% 实际污染率0.6% 6%,Keri K. Hall1*
9、 and Jason A. Lyman. Clinical Microbiology Reviews. Oct. 2006, p. 788802,丙酸属菌,棒状杆菌,草绿色链球菌,血培养污染结果对细菌感染判断的影响,儿科血培养污染发生率 Ramsook et al. 2000; 儿科血培养: 2,431 3.4%/静脉导管 vs 2.0%/单独采样 (P =0.043) Norberg et al. 2003: 9.1% 儿科血培养污染的原因 减少患儿疼痛,一次标本采集 使用已有静脉导管,Ramsook, C., K. Childers, S. G. Cron, and M. Nirken.
10、Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2000. 21:649651 Norberg, A., N. C. Christopher, M. L. Ramundo, J. R. Bower and S. A. Berman. JAMA 2003:289:726729,血培养污染结果对细菌感染判断的影响,可能由皮肤细菌导致血培养污染 Coagulasa-negative staphylococci, Diphteroides, a-hemolytic streptococci, Bacillus species, Propionibacterium species, Micrococci, Neisseria species (非 cgonorrhoeae 和 meningitidis) 必须2次/5d血培养阳性结果,并有确定的药敏,
