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1、先心:室间隔缺损,武汉大学人民医院心血管外科心外科全体实习生指导老师:欧阳丹,正常心脏解剖结构图,心脏是一个中空的肌性脏器,其内部结构较为复杂,主要由4个心腔和4组瓣膜组成。心脏被纵行的 心房间隔和心室间隔分成左右两部分,互不相通。左心部分流动着富含氧的动脉血,右心部分流动着乏氧 的静脉血。左心壁稍厚,右心壁稍薄。心腔包括右心房、右心室、左心房和左心室,具有储血和射血的功能。,室间隔缺损指室间隔在胚胎发育不全，形成异常交通，在心室水平产生左向右分流，它可单独存在，也可是某种复杂心脏畸形的组成部分。室缺是最常见的先天性心脏病。室间隔缺损约为先心病总数20，可单独存在，也可与其他畸形并存。缺损在0
2、.1-3cm 间，位于膜部者则较大，肌部者则较小，后者又称Roger氏病。缺损若0.5cm则分流量较小，多无临床症状。缺损小者以右室增大为主，缺损大者左心室较右心室增大明显。,VSD的概念,后天因素,小儿先天性VSD的病因,遗传因素,染色体易位和畸变,父母患有先心病等,宫内感染,妊娠期接触大剂量射线 药物,慢性病,缺氧,产妇高龄等因素等,She is mine!,No way!she likes me more!,Oh!My heart is broken.,病理与分型,室间隔缺损意味着隔离左右心室的间隔出现了缺损。这种心脏缺损会导致左心室的富氧血液流入右心室而不是正常流入主动脉。图A为正常的
3、心脏结构及其内部的血流情况。图B显示了有心室间隔缺损的两个常见位置，而VSD导致了左心室富氧血液与右心室缺氧血液的混合 VSD也是大小不一。较小的VSD不会引起什么问题，甚至有可能自行闭合。而较大的VSD会不但会导致左心室负荷过重，而且由于右心室血液过多，进而导致右侧心脏及肺部血压过高。这样会增加心脏的工作负荷，从而引起心力衰竭和心脏发育不良。如果此时VSD没有闭合，就可能会导致娇嫩的肺部动脉损害，形成所谓的肺动脉高血压。这时候就需要开心手术来修补VSD。,病理与分型,根据缺损的位置,可分为五型:,室上嵴上缺损:位于右心室流出道，室上嵴上方和主、肺动脉瓣之下，少数病例合并主、肺动脉瓣关闭不全。
4、,室上嵴下缺损：位于室间隔膜部，此型最多见，约占6070。,隔瓣后缺损：位于右心室流入道，三尖瓣隔瓣后方，约占20。,肌部缺损：位于心尖部，为肌小梁缺损，收缩期时间隔心肌收缩使缺损变小，所以左向右分流量小。,共同心室：室间隔膜部及肌部均未发育，或为多个缺损，较少见。,症状与体征,症状 缺损小，可无症状。缺损大者，症状出现早且明显，以致影响发育。有心悸气喘、乏力和易肺部感染。严重时可发生心力衰竭。有明显肺动脉高压时，可出现紫绀，本病易罹患感染性心内膜炎。,体征 心尖搏动增强并向左下移位，心界向左下扩大，典型体征为胸骨左缘肋间有45级粗糙收缩期杂音，向心前区传导，伴收缩期细震颤。若分流量大时，心尖
5、部可有功能性舒张期杂音。肺动脉瓣第二音亢进及分裂。严重的肺动脉高压，肺动脉瓣区有相对性肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，原间隔缺损的收缩期杂音可减弱或消失。,辅助检查,X线检查 心电图检查 心脏彩超超声心动图,基本资料,患者王哲,男,8岁,患儿自幼因眼疾在当地医院检查发现先心病,当时未予特殊检查及治疗.发育正常,体型偏瘦,体质稍弱于同龄儿.现为诊治来我科,门诊以先心:室间隔缺损收入院,起病来,患儿精神,饮食,睡眠如常,大小便正常,体重无明显变化. 既往史:无特殊 查体:Bp:110/64mmHg R:24次/min P:110次/min T:36.2 神志清楚,查体合作.全身皮肤巩膜无黄染及出血点
6、,浅表淋巴结未及肿 颜面部无紫绀.双肺呼吸音清楚,心率110次/分,窦性律齐,胸前区震颤 明显,胸骨左缘2-4肋间可闻及/6级收缩期杂音,P2不亢.腹软,肝脾肋下未及, 双下肢不肿 相关检查:本院心脏彩超:VSD(嵴下型) 初步诊断:VSD,病程经过及护理, 2011.1.13 16:15 患者步入病房,热情接待,介绍病区环境及相关的注意事项和健康宣教. 待完善相关检查后实施手术治疗.,病程经过及护理, 2011.1.17 患者完成相关检查,血生化指标正常,各器官功能正常. 拟于明日行室间隔缺损修补术.,病程经过及护理,围手术期护理, 心理护理:在决定实施手术后,首先要做好患儿及家属的心理护理
7、, 使患儿及家属清楚手术治疗的必要性,手术的大致过程,术中及术后可能出现的并发症及注意事项,消除患儿及家属的恐惧心理,使患儿及家属能以良好的状态积极配合治疗.,术前护理, 病人准备:术前对患儿的胸部、腋下应认真备皮,面积稍大,用肥皂水清洁后用清水擦干净,并保证皮肤的完整性,以免术后感染。教会患儿有效的咳痰方式,手术前夜开塞露通便,并禁食6小时,肌注术前针,建立静脉通路等,病程经过及护理, 2011.1.18 16:15 患儿在全麻CPB下行室间隔缺损修补术,手术顺利,术后带气管插管返回ICU.,病程经过及护理,术后护理,患儿由手术室入ICU交接的护理流程,患儿出手术室半小时前由一个医生及两个护
8、士等待接患儿。备好双氧源，一氧源连于呼吸球囊，一氧源连于呼吸机。并根据患儿休重，病情调整好呼吸机参数，湿化器的温度，提前为患儿进监护室做好保暖工作。患儿抬上床后，责任护士站于患儿的右侧，首先立即接好心电监护仪的指脉氧后，再连接动脉、静脉测压管，将一切换能器（即压力感受器）保持在心房水平，进行调零，测压。密切观察生命指征，调节好心电监护报警及参数。与手术护士进行术中患儿病情的交接，静脉通路、伤口引流情况交接、血制品交接、血管活性药（药品及剂量）的交接。约束带固定患儿右侧上、下肢。医生站于患儿左侧，将患儿气管插管连接呼吸机，听两肺呼吸音，检查气管插管的深度，气管插管气囊压。观察呼吸机使用后的各项监
9、测数据。助理护士站于患儿左侧，放置好心包引流瓶，检查引流管是否通畅，调节好弱负压。协助责任护士做好动、静脉测压管的调零工作。放置好尿袋、胃管，做好各种标识。从入室后开始重新的记量工作。约束带固定患儿左侧上、下肢。测量肛温。注意患儿的保暖。等待患儿一切安置妥当后，责任护士最后进行血管活性药物换泵，要求手法熟练、速度快，根据患儿情况调节剂量。听心音，呼吸音。使用监护单进行护理记录。助理护士十五分钟后给患儿做血气分析，汇报医生。,患儿在ICU的主要日常护理,循环系统:手术患儿术后均必须给予心电监护，除常规监护心率、心律、血压、CVP外，应重点监护心律失常和保持适当的心排血量 。心脏术后由于心肌损伤、
10、水肿等原因，心律失常不可避免。心脏术后由于体外循环和利尿等原因，低钾血症发生率明显升高，是导致心律失常发生的另一重要原因，因而术后应动态观测血钾变化，酌情补钾。应按照“匀输液、出入平衡、量出为入、晶胶并举、水电平衡”原则决定液体输入情况。,患儿在ICU的主要日常护理,呼吸系统:婴幼儿由于本身呼吸系统发育不完善，再加上体外循环对肺组织损伤，导致肺功能下降，肺部并发症增多。小婴儿肺血管十分敏感，过度烦躁、低氧血症、高碳酸血症均可诱导突发性肺动脉高压。故在辅助呼吸早期，全部患儿均需镇静、镇痛。小婴儿气管插管较小，为避免气道分泌物及气道黏膜干燥，应使用加温湿化装置。在小婴儿病情未稳定、辅助呼吸期间，应
11、每日行床边卧位胸部x线检查明确气管插管位置、双肺野情况、有无气胸、血胸及心影与纵隔宽度。定时复查血气分析，根据结果调节呼吸机参数减。患儿病情稳定，可逐渐减少呼吸机频率，每次参数调整减少2-4次/min，同时减少镇静止痛剂用量，将呼吸末正压降至3-4cmH20，定时复查血气分析直至拔管。若长时间气管插管，拔管前先予地塞米松0.25mg/kg静注或肾上腺素雾化，拔管后继续雾化及体位引流。,患儿在ICU的主要日常护理,管道监测: 心包纵膈引流管护理:将引流管置于床旁一侧,固定好, 引流管需经常挤压,保持通畅。尤其是使用止血剂后更应注意挤压,防止血块堵塞。每小时记录1次引流量,如每小时出血过多应疑有活
12、动性出血,如引流量突然减少或停止,应警惕引流管堵塞和心包堵塞。通常术后48h引流量小于5ml/h,可以拔管。导尿管护理:术后患儿必须留置导尿管,导尿管要保持通畅,采用小刻度容器,计量每小时尿量，一般于术后24h拔除导尿管。动脉压监测管道、穿刺针管及三通应连接紧密,防止脱开出血。抽取血标本时应将管道内液体全部抽净再取标本。定时观察肢端颜色、温度是否肿胀等。,患儿在ICU的主要日常护理,体温:心脏手术的患儿，术中降温至28-30，深低温的患儿体温则降至25，术毕升温至35-36。进监护室后要做好保暖工作，一般应在患儿入监护室前先用红外保暖灯照射床铺10-15分钟，患儿入监护室后根据体温进行照灯、盖
13、被等措施，以防体温不升。过去患儿易在术后24小时内出现反跳性高热，目前较少出现。一旦出现高热，一般根据循环系统情况予以物理或药物降温，可用头部置软冰袋.,患儿在ICU的主要日常护理,出入量:记录24小时出入量对了解心脏术后的患儿肾功能的情况是十分重要的，因而监护室的护士不仅要详细记录尿色、性质及数量，同时要每隔1小时作一次出入量的统计工作，保持出入量的平衡，为第二天计算各种液体的入量提供良好的依据，对各种生命体征的数据在患儿刚入监护室时必须每隔15分钟记录一次，以后逐渐过渡到30分钟到1小时记录一次。,患儿在ICU的主要日常护理,伤口敷料: 观察手术部位有无多量渗血、敷料有无脱落,若有渗血应进
14、一步检查，对切口处皮肤保持清洁, 密切观察伤口愈合情况。倾听患儿主诉,仔细观察临床表现,饮食护理:待患儿完全清醒后(约4-6小时)方可进食水，顺序为少量清开水、流质、半流质、普食，循序渐进。以高热量、高蛋白、富含维生素的食物为主。,患儿于1月20日拔除纵膈管及尿管后转入普通病房,主要护理诊断及措施, 疼痛:与手术创伤有关,护理措施：安全舒适的环境 理解感受关心患者 必要时给予镇痛药物 指导正确深呼吸,主要护理诊断及措施,有心输出量减少的危险:与心脏手术有关,护理措施：密切注意生命体征变化，特别是血压、中心静脉压（CVP）的变化，控制心脏的前后负荷，观察周围循环功能：皮肤色泽、温度、有无紫绀、湿冷等。遵医嘱使用血管活性药物，微量泵泵入，保证药物剂量准确、有效输入。观察药物作用、副作用。,主要护理诊断及措施,清理呼吸道无效:与伤口疼痛影响咳嗽排痰有关。,护理措施：保持呼吸道通畅,指导患者有效咳嗽，定时给患儿翻身、叩背，协助排痰，预防肺部并发症。,主要护理诊断及措施,有皮肤完整性受损的危险:与局部长期受压有关,护理措施:保持皮肤清洁干燥保护骨隆突部位增强营养,健康教育, 心理指导, 术前健康教育,健康教育, 术后健康教育, 出院指导,出院后1-3个月内注意休息，避免剧烈运动出院六个月后复查胸片、心电图等。一般出院后一年到医院复查，以了解心功能的恢复情况。,祝大家新年快乐,心想事成!,
