中央研究院经济研究所研究员

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1、1,謝啟瑞 中央研究院經濟研究所研究員,醫療支出成長的決定因素 與國際比較,2,內容大綱,研究問題之背景 醫療支出的組成與統計公式 台灣與各國醫療支出成長概況的分析 重要的研究課題 經濟理論分析 實證研究方法的介紹 相關文獻的實證研究結果 最適醫療支出的決定 未來研究方向 結論與討論,醫療支出的組成與統計公式,政府的公共衛生支出與公立醫療機構的投資支出（EG）個人醫療支出(EP)： 健保有給付的部份：1,i* 為個人最適醫療需求；P為醫療服務價格i為部分負擔比率 健保沒有給付的部份：健保體系的支出：,4,醫療支出的組成與統計公式（續）,醫療保健總支出(TE)TE=EG+ENHI+EP政府部門的

2、醫療支出健保醫療支出個人自付醫療支出EP=EP1 +Ep2健保部份負擔支出健保不給付項目的醫療支出,5,國際比較時三個常用到的觀念,醫療保健總支出佔GDP的比例:(TE/GDP)X100 公部門籌資的醫療支出佔醫療保健總支出的比例:式中 等於健保支出中政府的財源比例 家戶自付額佔醫療保健總支出的比重,台灣國民醫療保健總支出的統計 （以2001年為例說明）,8,9,12,13,14,15,觀察各國醫療支出發展趨勢的結論,從長期的時間趨勢來觀察：各國的醫療支出皆呈現不斷增加的趨勢； 從某一特定時點的橫剖面來看：各國的醫療支出有很大的差異。,16,國際比較之後所引發的疑問,1.為什麼各國之間的醫療支

3、出有很大的差異？比較影響各國醫療支出差異的經濟因素，也就是探討哪些經濟因素是造成各國醫療支出差異的重要原因。2.為什麼各國的醫療支出皆呈現持續上漲的現象？探討哪些因素會造成醫療支出的持續上漲。3.有沒有什麼方法可以評估一個國家適當的醫療支出水準？究竟我們是花太多錢（spend too much）還是投資太少錢（invest too little）在醫療服務上。What is the appropriate size of the health sector?Can we determine an optimal health care expenditure?,17,研究方法,理論分析實證研究

4、,18,經濟理論分析,醫療支出水準的決定因素，可歸納為三大類： 需求面的因素 所得 年齡 健康保險 供給面的因素 醫師人口比與病床數(supplier-included demand) 醫療部門的相對生產力 新醫療科技 制度面因素 政府籌資比例(share of public financing) 政府提供（醫療服務）的比例(share of public supply) 醫藥分業制度 醫院體制 保險支付制度 醫師薪資制度,19,需求面的因素：所得的影響,個體的層次 所得與價格是決定消費者對特定物品或勞務需求水準的最重要經濟因素，經濟學以所得彈性(income elasticity)來衡量所得

5、的變動對需求量的影響程度（見附件對彈性定義的說明）。 從附件證明可看出：消費者支出的所得彈性需求的所得彈性。 如果所得增加後，對物品的需求增加（所得彈性大於0)，經濟學稱此物品為正常品(normal good)，反之則為劣等品(inferior good)（所得彈性小於0) 。 一般相信，醫療服務是一種正常品（醫療支出的所得彈性大於0） 。 有了健康保險後，個人的醫療支出比較不受所得水準的影響，意謂著保險制度的介入會降低醫療支出的所得彈性。,20,需求面的因素：所得的影響（續）,總體的層次 國民所得愈高的國家，總體醫療支出的水準亦愈高。 所得水準對總體醫療支出水準的影響程度，會比對個人醫療支出

6、的影響程度大，因為： 在健康保險制度下，個人就醫時並未負擔全部的費用，但從社會整體的觀點看，國家仍必須負擔醫療服務的所有費用。（還有其他四個解釋原因，請參閱教科書頁139-140),21,需求面的因素：年齡的影響,個體的層次 Grossman(1972)的分析指出，至少在一定程度的年齡之後，年齡的增加意謂著健康資本折舊率的提高，使消費者必須增加投資來補充健康資本存量的不足，因此消費者對醫療服務的需求會隨著健康資本折舊率（年齡）的提高而增加。 總體的層次 一國的總體醫療支出水準，會隨著其人口結構中，老年人口所佔比重的增加而提高。,22,需求面的因素：健康保險的影響,健康保險制度會透過三種道德危險

7、(moral hazard)效果，造成醫療支出的上升： 事前的道德危險 健保之下，消費者預防疾病發生的誘因會降低，進而提高罹病的機率，使整體社會的醫療支出增加。 事後的道德危險 健保之下，消費者就醫的貨幣價格下降，使醫療需求增加，進而增加支出。 動態的事後道德危險效果 健保之下，消費者不用負擔全部的醫療成本，對高品質的醫療服務有強烈的需求，促成醫療服務提供者傾向提供高品質醫療服務，使高科技醫療的傳播速度極快，進而造成醫療支出持續上升。換言之，有保險的消費者傾向於使用最新科技的醫療服務。,23,供給面的因素： 醫師人數與病床數的影響,醫師人數或病床數增加，會透過醫療市場上供給者誘發需求(supp

8、lier-induced demand, SID)的過程，使一國的總體醫療支出增加。 SID的相關理論分析，待分析醫師行為時再詳細討論。,24,供給面的因素：醫療服務部門的相對生產力,從國際貿易的觀點看，物品可分為兩種：貿易財與非貿易財。前者是指可以藉著貨物的進出口在國際間流動的物品或勞務，後者則否。 非貿易財因缺乏來自進口品競爭的壓力，生產力或品質進步相對上較貿易財慢。因此，在其他情況不變之下，非貿易財的價格上升速度相對較貿易財快。 醫療服務在本質上可視為一種非貿易財，在缺乏進口替代品競爭的壓力之下，其生產力進步相對低於其他貿易財部門，形成醫療服務相對格上升的現象，進一步造成醫療支出增加。,

9、25,供給面的因素：新醫療科技的影響,新科技對醫療支出的影響有兩個力量： 醫療支出節省效果 特定治療程序之下，新的治療方式取代舊的治療方式，或新藥取代舊藥，使治療方式從住院移轉到門診。 醫療支出增加效果 新的醫療儀器設備(e.g. MRI)或新的治療程序(e.g.冠狀動脈繞道(CABG)手術）之出現，使特定疾病之治療密集度(treatment intensity)增加。 如果新科技所帶來的醫療支出增加效果，大過其所衍生的醫療支出減少效果，則醫療科技的持續進步即成為醫療支出持續上升的動力。,26,制度因素：Public Financing,Leu(1986)的研究認為：政府籌資的比例愈高，會透過

10、保險人口擴大的需求面效果，以及SID與直接影響醫學技術發展的供給面效果，使醫療支出上升的程度亦愈大。 上述推論並不夠嚴謹，因為其所強調會影響醫療支出上升的力量，是前面已介紹的供給面與需求面的因素，並不是來自政府籌資本身的因素。,27,制度因素：Public Supply,有些國家的醫療院所皆是公營的，有些國家私營的醫療院所則佔有相當的比重。Leu(1986)認為在其他情況不變之下，公部門提供的醫療服務比重若愈高，則該國的醫療支出水準就會愈高，因為： 公部門的效率較低 官僚體制與爭取預算的本位主義會形成over supply 。 Culyer(1990)認為公營醫療院所的經營效率未必較低，故上述

11、論點不一定成立。,28,制度因素：醫療體系的預算,一國的醫療制度特性，會對總體醫療支出水準產生顯著影響。 在諸多制度因素之中，各國醫療體系的預算制度所產生的影響，在文獻上有較嚴謹的理論分析。其中開放式的預算制度，是透過市場的供需力量來決定醫療服務的使用量，不利於醫療支出的控制。因此，採行開放式預算制度的國家，在其他條件不變的情況下，其總體醫療支出水準會高於採行封閉式預算制度的國家。 開放式的預算制度：論量計酬。 封閉式的預算制度：論人計酬制或總額預算制。,29,制度因素：醫藥分業制度,醫病關係在經濟學的文獻中，視為委任人與代理人(principal-agent)的關係：病患因為缺乏必要的資訊，

12、因此必須委任醫師為其代理人。 從病患的立場看，病患希望醫師做出最合病患利益的決策，也就是病患期待的是一位完全的代理人(perfect agent) 。 但從醫師的立場來看，醫師具有雙重的角色：一方面是病患的代理人，一方面是醫療服務的提供者，因此易面臨病患利益與醫師利益衝突的情況。,30,制度因素：醫藥分業制度（續）,醫師所提供的服務，若是考量自身的利益大於病患的利益，文獻上稱為不完全代理人(imperfect agent) 。 在醫藥不分業的國家，醫師扮演不完全代理人的誘因愈強烈，形成藥品支出佔醫療支出比重相對高於實施醫藥分業國家的現象。 若藥品是其他醫療服務的便宜替代品，則醫藥不分業的制度可

13、以降低醫療保健總支出；但若藥品是其他醫服務的昂貴替代品或藥品與其他醫療服務是互補品，則醫藥不分業的制度反而會造成醫療保健總支出的上升。,31,藥品支出佔醫療支出的比重,藥品支出佔總醫療支出的比重，各國有很大的差異。以1993或1994年的資料為例： 美國: 8.3% 法國: 15.4% 德國: 18.5% 日本: 29% 台灣: 25.6%(2000年健保支出） 中國: 52%(1998年),32,實證研究方法,總體(aggregate)資料的研究 國際間的跨國比較研究 特定一年的橫剖面分析； 結合橫剖面與時間數列的縱橫剖面資料(panel data)。 單國的時間數列分析 只針對特定一個國家

14、的長期時間數列資料進行研究。 個體資料的研究 健保給付的個人時間數列資料(longitudinal claims data) 。,33,總體資料的計量分析模型,式中，Eit表示第i個國家在第t期平均每人的醫療支出， Xit為解釋變數向量，與分別為待估計的參數， it則為誤差項。,34,跨國比較在研究方法上的問題,總體醫療支出決定因素的經濟理論基礎尚不夠完整，尤其是制度因素如何影響醫療支出的理論分析還相當薄弱； 不同國家之間醫療支出的統計方式可能不同，易造成資料有衡量誤差的問題； 跨國比較常會碰到樣本太少的問題。 跨國性的橫剖面比較假定各國之間具有同質性的關係亦常不符合實際。 橫剖面的跨國比較是

15、靜態的性質，未考慮各國的動態調整過程。,35,總體資料的實證研究結果,跨國比較的文獻 第一代研究：橫剖面資料的分析Newhouse(1977)：所得是最重要的因素Leu(1986)：分析制度變數的影響Parkin et al.(1987)：強調國際比較轉換因子的重要性Gerdthan et al.(1992) 第二代研究：Panel dataHitiris and Posnett (1992); Hsiao(2000)單國時間數列的研究Newhouse(1992)： 科技進步是醫療支出持續上升的最重要原因。謝啟瑞等人(1998)：所得增加與健保制度的擴張，是台灣 醫療支出持續上升的最重要原因。

16、綜合結論,36,Newhouse（1977）的研究,以13個OECD國家在1970年初期的資料，迴歸分析GDP per capita 對平均每人醫療支出的影響；估計結果：（1）R2=0.90；（2）醫療支出的所得彈性在1.26到1.31之間。Newhouse 據此提出下列兩項重要推論： 1.所得是決定總體醫療支出的最重要變數，其他非所得變數對各國醫療支出差異的影響程度並不大； 2.愈富裕的國家，其所得花在醫療保健支出的比例愈高，原因並不是富裕國家醫療要素的相對價格較高，而是富裕國家投入更多實質資源到醫療保健上。由於不同國家人民的生理健康（以平均預期壽命或嬰兒死亡率來衡量）並無顯著的差異。因此，他認為富裕國家多投入醫療資源的效果，主要是反映在主觀健康的改善上，例如減少症狀的痛苦，減少焦慮，多提供相關診斷病情的資訊及增加診斷的正確性等。換言之，Newhouse認為富國多花費的醫療費用，主要是花在購買主觀的照顧（caring）上，而不是多得到客觀的治療效果（curing）。根據此一推論，Newhouse認為醫療服務是一種奢侈品（luxury good）。,