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1、新生儿窒息复苏,北京妇产医院 高 峰,新生儿窒息复苏,定义 生后一分钟尚不能建立规则有效的自主呼吸。是一组以呼吸障碍为主的综合征，Po2、Pco2、PH。 病因 2/3是胎儿宫内窘迫的延续，还有分娩及生后的因素。按胎儿期、分娩期及新生儿期的因素分述。,新生儿窒息复苏,母体气体代谢障碍 胎儿宫内窘迫 母体-胎盘循环障碍 胎儿-胎盘循环障碍 胎盘病变 母亲状态、体位 产程中缺氧 宫缩 脐带 药物 呼吸系统发育及功能 第一口呼吸 肺表面活性物质 未及时建立 呼吸道 药物,胎儿宫内窘迫,胎儿气体交换场所不在胎肺，而是在胎盘内进行。胎盘为椭圆形，重450650克（受胎血及母血的影响）。直径为1620m2
2、，厚度为14m2，绒毛表面积达1214m2，相当于成人肠道总面积。有固定绒毛和游离绒毛，绒毛间隙充满母体血液，这些血液源自母体子宫内膜的螺旋小动脉，血液循环持续存在，并输送营养及其它物质。在绒毛间隙还带走胎儿代谢产生的废物。进行物质交换的部位主要在血管合体膜。,胎盘血液循环模式图,合体滋养细胞合体滋养细胞基底膜 血管合体膜 绒毛间质毛细血管基底膜毛细血管内皮细胞 简单扩散 易化扩散 胎盘的营养 主动运输输送方式 和体细胞膜裂隙（细胞膜内陷吞噬）,胎盘的结构和营养输送方式,胎盘与营养运输,按物理学的单纯弥散方式，即按浓度梯度，压力梯度，物质在生物膜两侧的交换从高低出弥散。 单纯扩散的速度按Fic
3、k定律： d/dt=KAc/x (d/dt为单位时间内弥散量 K为膜的透性 A为交换面积 c为膜两侧的浓度差 X为膜的厚度),胎盘的营养输送方式 ,母体、绒毛间隙与胎儿血液间氧分压差异较大95mmhg40mmhg20mmhgCO2的弥散能力比氧气高20倍，他在母子间的浓度差为32mmhg40mmhg48mmhg。母子间的气体交换有赖于：两个个体母亲、胎儿 两个循环母体循环、胎儿循环 一个交换场所胎盘的正常运转和有机结合以上三个环节任何一个有功能障碍即可导致胎儿宫内缺氧。,胎盘的营养输送方式 ,1、母体气体代谢障碍 2、母体胎盘循环障碍 3、胎儿胎盘循环障碍 4、胎盘病变,胎儿宫内窘迫的常见原因
4、,常见于以下情况： 1、子宫收缩过强、过频、或失去极性和节律性 2、产程中母亲饥饿、脱水、过度换气等造成酸碱平衡失调 3、产程中有40%-80%不同方式、不同程度的脐带受压，使胎儿-胎盘循环受阻。 4、母亲产程中采取的体位。 5、产程中应用镇静剂、麻醉剂等药物。,产程中胎儿缺氧,呼吸系统发育完善 新生儿建立自主呼吸 肺表面活性物质具 备 的 条 件 呼吸系统功能健全呼吸道通畅,生后第一口呼吸未能及时建立,新生儿窒息不论发生在宫内或生后都要经过一系列顺序出现的生理变化。1.原发行呼吸暂停2.继发呼吸暂停,窒息的病理生理,窒息的生理改变主要在肺，胎儿宫内生活是由胎盘供氧，肺没有换气的功能，肺泡内被
5、肺内产生的液体所充填，没有气体。,窒息时肺内的变化 ,胎儿肺内的小动脉大都是关闭的,窒息时肺内的变化 ,出生时伴随着新生儿最初的几口呼吸，肺内出现一系列变化,窒息时肺内的变化 ,有两方面因素影响正常呼吸的建立:肺内液滞留 肺血流不足1.肺内液滞留最初几次呼吸不够有力，则肺内液的排出就会发生问题： 出生时呼吸暂停 呼吸力弱 其它-剖宫产，胸廓为受产道挤压，肺内液排出障碍。,影响正常呼吸建立的因素,2.肺内血液灌注量减少仅有空气进入肺内时不够的，必须有足够的血液流经肺的毛细血血管，才能将氧气摄入血中并输送到全身。,影响正常呼吸建立的因素,影响正常呼吸建立的因素,3.肺血管挛缩 新生儿窒息的病理生理
6、改变使低氧血症和酸中毒，二者均可导致肺小动脉痉挛，从而导致肺血管阻力增加和肺血流减少。,影响正常呼吸建立的因素,窒息的其它生理改变,复 苏 稍有耽搁，遗害无穷 复苏不是分秒必争，而是秒秒必争,新生儿窒息复苏,虽然窒息有时是出乎意料的，应该知道哪些情况会发生新生儿窒息，以便有充分准备进行复苏。1.窒息的高危因素：产前因素 产时因素 2.产房中的复苏设备 3.复苏人员,复苏的准备,新生儿窒息的诊断及评估方法,为保证及时有效的开始复苏，目前推荐依次评价新生儿的呼吸、心跳及肤色三项体征来决定是否需要复苏以及复苏的方法。Apgar 评分,五项指标的逻辑关系是：呼吸为基础、肤色最灵敏、心率是最终消失的指标
7、。 临床变化：肤色呼吸肌张力反射心跳 复苏有效： 心率反射肤色呼吸肌张力窒息者Apgar评分一定低，但Apgar评分低者不一定都是窒息。如失血性休克（呼吸是规则的）。,Apgar 评分,窒息的本质就是缺氧。 缺氧、酸中毒与Apgar评分只表现为模糊的相关关系。 除了缺氧以外，还有很多因素影响到Apgar评分的五项指标。 Apgar评分不能完全反映窒息的本质。,Apgar评分与围产期缺氧,1.窒息的本质与围产期缺氧,生后Apgar评分并不低者，也会有严重的脑损伤发生，影响新生儿的神经行为。 Murry曾提出缺血缺氧耐受的概念，即在经历了亚致死性缺血后，胎儿对再次缺血可以产生一定的耐受现象。 有些
8、颅脑B超科显示白质软化或颅内出血，但出生后仍可表现为Apgar评分不低。 Apgar评分不能完全真实地反映出胎儿宫内缺氧的状况。,Apgar评分与围产期缺氧,2.宫内缺氧与Apgar评分,缺血缺氧的机制，归纳为三个方面：脑内水分分布改变及脑血管调节障碍。再灌注损伤，及氧自由基作用，改代谢紊乱及谷氨酸堆积。神经细胞雕亡的发生。 脑损伤与Apgar评分并无明显相关。它主要与围产期缺氧及缺氧时间的长短、局部血管结构状态及再灌注损害、大脑不同部分对缺血缺氧敏感性不同有关。 Apgar评分不能用来预测缺血缺氧脑病的程度及远期预后。,Apgar评分与围产期缺氧,3.缺血缺氧性脑病与Apgar评分,Apga
9、r评分与围产期缺氧,4.Apgar评分与新生儿复苏 5. Apgar评分的局限性 评分误差 Apgar评分在早产儿的应用 人为因素 时代性,Apgar评分与围产期缺氧,综上所述，Apgar评分的价值是反映每个新生儿出生状态的标志，但决不能将低Apgar评分与围产期缺氧等同起来，要分析低Apgar评分的具体原因。全面评估为产期缺氧造成的脑损伤，是我们围产工作者努力的方向。,复苏开始及复苏过程中的评价指标,当新生儿生后无呼吸或几乎无呼吸、HR100次/分钟，有紫绀。导管法或面罩法。FiO280%,氧流量5升/分为宜。氧要湿化、加温。,复苏术 A B C,A-清理呼吸道 （）,复苏术 A B C,A
10、-清理呼吸道 （）,复苏术 A B C,A-清理呼吸道 （）,复苏术 A B C,B-人工呼吸 刺激呼吸、常压给氧、气囊和面罩通气,复苏术 A B C,B-人工呼吸 常用面罩,复苏术 A B C,正压给氧指征 触觉刺激后仍无呼吸 ，呼吸不规律、无效呼吸； 有呼吸，但HR100/min； 使用100%氧后仍有持续性中心性青紫。,复苏术 A B C,正压给氧的应用 自动充气气囊要求容量80次/分立刻停止按摩。,C-胸外心脏按摩,评 价 按摩30秒检查心率，后每30秒测一次，每次测6秒钟。 HR80次/分，停止按磨只用正压给氧评价常压 HR80次/分，60-80次/分无上升，继续按摩、正压给氧评价气
11、管插管给药。,复苏术 A B C,给药指征 无心跳。100%氧正压给氧并心外按摩30秒后仍HR80次/分。用药途径气管滴入、脐静脉、外周静脉。药物名称（见下表）,复苏术 A B C,气管插管术,指征 ：需长时间正压给氧 气囊面罩人工呼吸无效 需要气管内吸引膈疝,气管插管术,介绍喉镜0号 用于早产儿 ，1号 用于足月儿。（防烫）,气管插管术,介绍插管管径 、刻度、声门线、套心、安全折。,气管插管术,插管操作左手持镜，找到声门，顶端达会厌软骨，轻抬，插入。不能过深过浅，偏左偏 右。操作不超 过20秒钟，操 作间隙要给氧。,气管插管术,气管插管术,气管插管术,气管插管术,核对位置 双肺音对称，强度一致。 胃区无气过水音。 胸廓动度对称。 X线片。,气管插管术,并发症：,徒手气管插管术 ,徒手气管插管术 ,新 生 儿 窒 息 复 苏,新 生 儿 窒 息 复 苏,新 生 儿 窒 息 复 苏,谢 谢,
