新生儿黄疸 Neonatal Jaundice,,定 义,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现成人 血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸新生儿 血中胆红素>5～7mg/dl可出现肉眼可见的黄疸； 50%～60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸； 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病胆红素代谢特点,正常胆红素代谢特点,胆红素的来源； 胆红素在血循环中的运输； 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄； 胆红素的肠肝循环胆红素正常代谢示意图,白蛋白,白蛋白,,胆红素的来源（成人vs 新生儿）,成人每日生成胆红素3.8mg/kg,新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg 原因 胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏 红细胞寿命↓ 血红蛋白分解速度↑ 旁路胆红素生成↑,肠道内CB被还原成尿胆原 80%～90%粪便排出 10%～20%结肠吸收→肠肝循环→肾脏排泄,新生儿肠肝循环特点 出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB 肠道内缺乏细菌→ UCB产生和吸收↑ 如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑,胆红素的肠肝循环（成人vs 新生儿）,门静脉,肠肝循环,CB,肝,细菌还原,胆汁,肾,,,尿胆原,粪便排出,肠道,,,,,,,,,,,新生儿胆红素代谢过程,,血未结合胆红素,,血,脂溶性 间接 神经毒性,,血白蛋白,肝脏 肝脏Y 、 Z蛋白 （UDPGT） 结合胆红素 水溶性 直接,,胆管 十二指肠,尿胆元、粪胆元,肠道,,排出体外,,胆红素的肠肝循环,血红蛋白血红素,门静脉,,,,胆红素生成过多; 联结的胆红素量少; 肝细胞处理胆红素能力差; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加; ※ 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;,新生儿胆红素代谢特点,新生儿胆红素代谢特点,（一）胆红素生成较多： 1：红细胞相对较多且破坏也较多。
2：红细胞寿命比成人短 3：其他来源的胆红素（旁路胆红素）生成较多 4：血红素加氧酶在生后1-7天内含量高 （二）转运胆红素的能力不足： 1、早产儿白蛋白含量相对低 2、尤体内酸中毒影响白蛋白与胆红素结合减少新生儿胆红素代谢特点（三）肝功能发育未完善：1、Y、Z蛋白含量低，5-10天才达到成人水平 2、形成结合胆红素能力差，肝细胞内的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）含量低，活力不足 3、排泄结合胆红素的功能差 （四）肠肝循环的特点1、ß-肠道内葡萄糖醛酸苷酶 2、肠道缺乏细菌 3、肠肝循环增加 因此，新生儿 摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1-2%极易出现黄疸分 类,新生儿黄疸分类,（快）,生理性黄疸,指新生儿出生2~14天内，单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致黄疸，肝功能正常，血清未结合胆红素增加特 点,1、一般情况良好2、足月儿生后2~3天出现黄疸,4~5天达高峰， 7~14天内消退，早产儿可延迟至 3~4周；3、每日血清胆红素升高< 85umol/L(5mg/dl) 4、足月儿 胆红素<221umol/L(12.9mg/dl) 、 早产儿 胆红素< 257umol/L(15mg/dl) 。
病理性黄疸 (pathologic jaundice),特点 1：黄疸出现过早（24小时内）； 2：重症黄疸：血清胆红素足月儿>222umol /L（13mg/dl）,早产儿>257umol/L(15mg/dl) 或每天上升超过85umol /L （5mg/dl）； 3：黄疸持续时间长，足月儿>2周，早产儿>4周； 4：黄疸退而复现； 5：结合胆红素升高> 34umol /L （2mg/dl）病理性黄疸分类,胆红素生成过多 肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍 ※ 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致,1、胆红素生成过多 2、肝脏胆红素代谢功能 3、胆汁排出障碍,新生儿溶血症、 窒息缺氧 新生儿肝炎血管外溶血 先天性UDPGT缺乏 先天性代谢缺陷病感染、败血症 药 物 胆管阻塞红细胞增多症 甲状腺功能低下 Dubin-Johnson综合症肠肝循环增加、 Gibert综合征饥饿胎粪排出延迟红细胞酶缺陷、红细胞结构异常引起的母乳性黄疸,,,,胆红素生成过多,红细胞增多症 静脉血红细胞＞6×1012/L，血红蛋白>220g/L，红细胞压积＞65% 母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及IDM等 血管外溶血 较大的头颅血肿、皮下血肿、颅内出血、肺出血和其他部位出血 同族免疫性溶血 血型不合如ABO或Rh血型不合等,胆红素生成过多,感染 以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见肠肝循环增加 先天性肠道闭锁、先天性幽门肥厚、巨结肠、饥饿和喂养延迟等→胎粪排泄延迟→胆红素吸收↑ 母乳性黄疸母乳喂养儿,黄疸于生后3～8天出现，1～3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成↑,胆红素生成过多,血红蛋白病 α地中海贫血，血红蛋白F-Poole和血红蛋白 Hasharon等; 血红蛋白肽链数量和质量缺陷而引起溶血 红细胞膜异常 G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遗传性球形 红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗传性口 形红细胞增多症、婴儿固缩红细胞增多症、维生素E 缺乏和低锌血症等→红细胞膜异常→红细胞破坏↑,肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下,缺氧 窒息和心力衰竭等→UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏) Ⅰ型:常染色体隐性遗传，酶完全缺乏，酶诱导剂治疗无效，很难存活 Ⅱ型:常染色体显性遗传，酶活性低下，酶诱导剂治疗有效 Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症) 常染色体显性遗传 肝细胞摄取胆红素功能障碍 黄疸较轻，伴UDPGT活性降低时黄疸较重，酶诱导剂治疗有效,预后良好,肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下,Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸) 妊娠后期孕妇血清中存在一种孕激素，抑制UDPGT 活性有家族史，新生儿早期黄疸重，2～3周自然消退; 药物 磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等某些药 物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点; 其他 先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟;,胆汁排泄障碍,新生儿肝炎 多由病毒引起的宫内感染; 乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒及EB病毒等常见; 先天性代谢缺陷病 α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积病Ⅳ型及脂质累积病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝细胞损害; Dubin-Johnson综合征(先天性非溶血性结合胆红素增高症) 肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致;,胆汁排泄障碍,胆管阻塞 先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿→肝内或肝外胆管 阻塞→结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常 见原因; 胆汁粘稠综合征→胆汁淤积在小胆管中→结合胆红素排 泄障碍，见于严重的新生儿溶血病; 肝和胆道的肿瘤→压迫胆管造成阻塞;※ 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，如同时有肝细胞功能受损，也可伴有未结合胆红素增高,新生儿溶血症,有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ; 胆红素脑病为HDN最严重的并发症;,新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见;,新生儿溶血病发病机制:,胎儿红细胞所具有的抗原恰为母体所缺少，妊娠期中胎儿红细胞通过胎盘进入母体血液循环，进而产生相应的血型抗体。
当再次怀孕时，母亲的IgG抗体通过胎盘进入胎儿血液循环作用于胎儿红细胞的抗原结合，被单核-吞噬细胞系统破坏，溶血母O,子A,父A、 AB,胎盘,,,,,,（一）ABO血型不合溶血病:,1、最常见母亲为O型，婴儿是A型或B型;2、少数发生在母亲为A型，婴儿为B、AB型；母亲为B型，婴儿为A、AB型;3、不会发生在母亲为AB型或婴儿为0型ABO溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效价较高孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血 ABO血型不合中约1/5发病 血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自母体的抗体 胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力差二）Rh血型不合溶血病:,1、Rh血型系统:有六种抗原，D.E.C.d.e.c.Rh抗原强弱的次序是D>E>C>c>e>d，缺乏D抗原者为Rh阴性，有D抗原者为Rh阳性2、Rh血型不合溶血病常发生在第二胎:3、仅1%发生于第一胎4、母、子均为Rh阳性也可Rh血型不合溶血病:RhE溶血病: RhC溶血病:,Rh溶血病发生在第一胎的情况 Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。
Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史 极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其 母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学 说） RhD血型不合者约1/20发病 母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同Rh溶血病发病机制,,,初发免疫反应,次发免疫反应,,,第一胎不溶血,第二胎溶血,病理生理,◆ Rh溶血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,◆ ABO溶血,胎儿红细胞溶血重,心力衰竭,髓外造血↑,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素↑,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素↓,血清UCB过高,胆红素脑病,血脑屏障,胎儿红细胞溶血轻,,,,临床表现,[临床表现] Rh溶血病症状较ABO溶血病者严重,(一)黄疸:大部分在24小时内出现黄疸黄疸迅速加重二)贫血:轻症患儿血红蛋白可在140 g/L，到新生儿后期才出现贫血;重症则常低于80 g/L，甚至低于30一40g/L，易发生贫血性心衰三)肝脾肿大:多见于Rh溶血病，是因为髓外造血代偿性增生所致，ABO溶血病肝脾肿大较少、较轻四)胆红素脑病:一般发生在生后2一7天，早产儿尤易发生胆红素浓度越高发生率越多。
五)胎儿水肿:见于病情严重者，出生时全身水肿，常有胸、腹腔积液，肝脾肿大及贫血性心衰，如不抢救大多死亡严重者为死胎实验室检查,1.母婴血型鉴定:确定ABO或Rh血型不合2.检查有无溶血:(1)·红细胞计数及血色素测定:血色素↓红细胞数↓,网织红细胞↑,有核红细胞计数↑2)·血清胆红素:以未结合胆红素升高为主 3.血清致敏红细胞和血型抗体检测:（1）改良Coombs试验:患儿红细胞上结合的血型抗体.（2）抗体释放试验：患儿红细胞上结合的血型抗体说明红细胞被致敏3）游离抗体试验：测定患儿血清中来自母体的血型抗体实验室检查,4. 母亲血型抗体测定:ABO血型不合溶血:母亲血中可测出低抗A抗B抗体意义不大，但如滴定度>1:64可诊断Rh血型不合溶血病:母亲血中可测出Rh血型抗体如抗D、抗E、抗C抗体等诊断和鉴别诊断,(一)产前母亲检查诊断: 1·孕妇血清抗体测定:对Rh 阴性的孕妇在妊娠16周，检测其血中Rh抗体以后每2-4周检测一次 2·羊水检查:28周监测羊水胆红素的情况 3· B超: 了解胎儿及胎盘有无水肿二)生后诊断:母子血型不合,新生儿早期出现黄疸、贫血、改良改良Coombs试验、抗体释放试验阳性。