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1、ESC-STEMI指南2017再更新,随着有关急性心肌梗死诊治新的研究成果出现和临床实践的深入，欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)对急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）诊治指南做出了调整更新。,在2017年ESC大会召开的首日，颁布了ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南，指南梳理了急性STEMI救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面为STEMI指南做出进一步更新，本文主要就指南更新的主
2、要观点做一简单介绍。,第一 新概念,指南摒弃了既往的“Door-to-balloon”、“ Door to door”等含义模糊的概念，提出了“time 0”的概念，即：STEMI的诊断时间，也就是患者心电图提示ST段抬高或其他同等征象的时间。指南还强调，对心电图表现不典型、但出现缺血性症状的患者，如果表现为左、右束支传导阻滞，心室起搏，高尖T波，前壁导联孤立性的ST段压低，或ST段广泛压低伴aVR导联抬高，也应该选择直接PCI策略。另外还对首次医疗接触（FMC）进行了清晰的定义：医生、护理人员、护士或急救人员首次接触患者的时间。,另外还对首次医疗接触（FMC）进行了清晰的定义：医生、护理人员
3、、护士或急救人员首次接触患者的时间。,第二 新流程,指南优化了STEMI患者的救治流程，强调在FMC的10分钟内应获取患者心电图、并做出STEMI的诊断，然后以此为“time 0”。若患者在救护车上或无PCI能力的医院，如果预计120分钟内可以完成PCI，则首选直接PCI策略，力争在90分钟内完成再灌注（导丝通过）；如果预计PCI时间大于120分钟，则首选溶栓策略，力争在10分钟给予患者溶栓药物。若患者在可行PCI的医院，则应力争在60分钟内完成再灌注（导丝通过）。值得强调的是，流程建议在无PCI能力医院的患者行溶栓治疗后尽快转至PCI医院，然后评估再灌注情况。如血管未再通，应在60-90分钟
4、内行补救PCI；如已再通，则应在2-24小时内行常规造影，酌情予以PCI治疗（该项推荐由2012年的a，A提升为2017年的A）。,值得强调的是，流程建议在无PCI能力医院的患者行溶栓治疗后尽快转至PCI医院，然后评估再灌注情况。如血管未再通，应在60-90分钟内行补救PCI；如已再通，则应在2-24小时内行常规造影，酌情予以PCI治疗（该项推荐由2012年的a，A提升为2017年的A）。,第三 新变化,和2012年STEMI指南相比，今年的新指南有如下重要变化：1. 基于MATRIX研究，将直接PCI时选择桡动脉入路由a类推荐提升为类推荐。2. 基于EXAMINATION，COMFORTAB
5、LE-AMI，NORSTENT研究，将PCI时选择药物支架由a类推荐提升为I类推荐。,3. 基于PRAMI，DANAMI-3-PRIMULTI，CVLPRIT，Compare-Acute研究，将合并多支血管病变时选择完全血运重建策略由类推荐提升为a类推荐。4. 基于TOTAL和TASTE研究，将血栓抽吸由a类推荐降低为类推荐。,5. 基于MATRIX和HEAT-PPCI研究，将比伐卢定抗凝治疗由I类推荐降低为a类推荐。6. 基于ATOLL演技和一项荟萃分析，将依诺肝素抗凝治疗由b类推荐提升为a类推荐。,7. 基于一些小型研究和观察性数据，将早期出院由b类推荐提升为a类推荐。8. 基于AVOID
6、和DETO2X研究，将患者常规吸氧的最低氧饱和度从95降至90，仍维持I类推荐。,9. 基于STREAM研究，将溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）的剂量做如下调整：从此前的所有患者相同剂量调整为75岁的患者半剂量。,第四 新推荐,和2012年STEMI指南相比，今年的新指南有如下新推荐：a类推荐1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若患者LDL1.8 mmol/L(70 mg/dl)，则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗。2、基于专家意见，合并休克的STEMI患者行首次直接PCI时可选择完全血运重建策略。1、基于CHAMPION研究，如果患者未接受P2Y12 抑制剂，可给予
7、坎格雷洛（cangrelor）。b类推荐2、基于专家意见，对行溶栓治疗且同时服用氯吡格雷的患者，48小时后若拟行PCI，可更换为更强效的P2Y12 抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）。3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，对缺血风险高危的患者，替格瑞洛治疗可延长至36个月。4、基于FOCUS研究，可使用复方制剂增加患者的依从性。类推荐基于DANAMI 3-DEFER研究，不推荐采用延迟PCI策略。,b类推荐1、基于CHAMPION研究，如果患者未接受P2Y12 抑制剂，可给予坎格雷洛（cangrelor）。2、基于专家意见，对行溶栓治疗且同时服用氯吡格雷的患者，48小时后若拟行PCI，可更换为
8、更强效的P2Y12 抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）。,3、基于PEGASUS-TIMI 54研究，对缺血风险高危的患者，替格瑞洛治疗可延长至36个月。4、基于FOCUS研究，可使用复方制剂增加患者的依从性。类推荐基于DANAMI 3-DEFER研究，不推荐采用延迟PCI策略。,第五 新亮点,Borja Ibanez博士还介绍了一款免费的ESC APP（ESC Pocket Guidelines，可在手机上免费下载），可查看指南和简明总结，另外还有计算器及图标和评分功能，譬如，可根据患者的肾功能选择抗栓药物的剂量。,第六 新章节,和2012年指南相比，今年的新指南设立了两个新章节：1. MINOC
9、A章节不伴有冠脉堵塞的心肌梗死（Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries） MINOCA是指符合心肌梗死标准、但冠脉造影未见任何血管狭窄50，且无其他特殊原因，这部分患者约占114。他们可被分为4类：,1）继发于冠脉病变（如斑块破裂、糜烂、冠脉夹层等）；2）供需失衡（如冠脉痉挛和栓塞）；3）冠脉内皮功能异常（如微血管痉挛）；4）与冠脉病变无关（如心肌炎和Takotsubo综合征即应激性心肌病，心尖球形综合征，心脏碎裂症）。对这些患者应选择相应合适的检查和治疗手段。,2. 质量监控章节在世界范围内，对STEMI患者的
10、实际管理和最佳管理之间总是存在一定差距，因此指南提出在各个环节对患者的管理进行质量监控，包括医院资质和设施配备、急诊PCI的时间、住院期间以及出院以后对患者的各项管理是否完善等等。,第七 新常规,STEMI患者的常规管理包括抗血小板、降脂、受体阻滞剂、ACEI/ARB、MRA等。1. 在抗血小板治疗方面，本次ESC会议同时发布了2017年冠心病双联抗血小板指南，STEMI指南中关于抗血小板治疗的推荐与其相一致。2. 在降脂方面增加了新内容，基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若患者LDL1.8 mmol/L(70 mg/dl)，则可以不考虑最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗。,3. 在
11、受体阻滞剂方面建议早期（患者拟行直接PCI时）给予静脉使用，并建议口服维持。4. 在ACEI/ARB和MRA方面，建议24小时内给予合适的患者ACEI治疗，如果患者在服用受体阻滞剂和ACEI的同时，LVEF40或合并心衰及糖尿病，则建议行MRA检查。,第八 合并症,1. 合并急性心衰和心源性休克对这些患者，2017年ESC STEMI指南在2016年 ESC心衰指南的基础上对2012年STEMI指南进行了更新：1）阿片类用以缓解呼吸困难和紧张（由，C降为b，B）2）血管活性药物（由a，C降为b，C）3）超滤（由a，B降为b，B）,4）机械支持（维持为b，C）5）IABP（2012年指南为b，B
12、，2017年指南改为：常规，B，机械并发症a，C）指南同时还建议：对合并有心源性休克的患者也应该行完全血运重建（a，C），如果预计PCI时间大于120分钟则应行溶栓治疗（a，C），然后立即转院行造影检查,2. 合并房颤房颤患者的急性心室率控制可选择受体阻滞剂（无心衰和低血压时）和胺碘酮（有心衰和低血压时）。如果药物控制心室率不满意，而患者存在持续性缺血、严重的血流动力学紊乱或心衰，可考虑行电复律。,STEMI患者一过性、可自行终止的房颤也会导致长期卒中发生率的显著升高，指南建议对STEMI患者急性期的新发房颤，应根据CHA2DS2-VASc评分和患者正在服用的抗栓治疗，而选择合适的长期抗凝方案。,
