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1、营养状况评价与营养教育 梅河口市新华医院,1,有1/3的病人不是死于疾病本身，而是死于营养不良。,一、膳食调查的内容和临床意义,饮食习惯 食物摄入量调查 患病前后食物摄入量和种类的变化等 接受有关疾病和营养知识方面的宣教情况 可以承受营养治疗费用的情况,3,膳食调查方法,询问法 24h recall Dietary history 记录法 称重法 记账法 化学分析法 食物频率法（food frequency questionnaire，FFQ）,4,二、人体测量,（一）测量体重、身高 1、按理想体重评价,5,评价 实际体重在理想体重波动10% ，正常 实际体重高于理想体重波动10%20%，超重
2、 实际体重高于理想体重波动20%30%，肥胖 实际体重高于理想体重波动30%以上，严重肥胖 实际体重低于理想体重10%20%，消瘦 实际体重低于理想体重20%以上，营养不良,2、按体重变化进行评价,6,体重变化（%）=,体重变化评价,3、体质指数（body mass index，BMI）,公式：BMI=体重/身高2 中国标准（2002年）：18岁以上成人 BMI 18.523.9 正常 BMI18.5 消瘦 BMI16.0 重度蛋白质-能量营养不良 BMI16.0-17.4 中毒蛋白质-能量营养不良 BMI17.5-18.4 轻度蛋白质-能量营养不良,7,18岁以下青少年 11-13岁： BM
3、I15.0 蛋白质-能量营养不良 BMI13.0 重度营养不良 14-17岁： BMI16.5 蛋白质-能量营养不良 BMI40mm, 女性5mm消瘦：成年男性10mm, 女性20mm,10,注意的问题： 皮褶厚度在短期内没有明显的变化，营养不良状况不能单纯依据皮褶厚度的测定值。 皮褶厚度没有统一的正常值标准，是人群的平均值，只能作参考。,11,2、上臂围和上臂肌围临床应用意义：间接反映能量储备和消耗，我国没有评价标准。 上臂围（MAC）：上臂自然下垂时其中点处的周长。 上臂肌围（MAMC）：MAC-*TSF,12,三、临床检查,患者的自觉症状和叙述 客观体征,13,四、实验室检查,1、血清白
4、蛋白临床应用意义 正常值：35-55g/L 临床意义： 持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白质基质不足； 判断蛋白质营养不良的可靠指标 白蛋白的半衰期为20天，如果白蛋白下降，说明摄入不足已经持续较长时间，是慢性营养不良的可靠指标。,14,2、前白蛋白临床意义： 前白蛋白在肝脏中合成 半衰期为1.9天，反映急性蛋白质缺乏比白蛋白敏感。 3、运铁蛋白的临床意义 正常值为2.0-4.0g/L, 肝脏中合成。 半衰期为8天，能及时反映内脏蛋白质的急剧变化。 较快反映营养治疗的效果。,15,4、视黄醇结合蛋白：正常值40-70g/L. 临床意义： 半衰期为10小时，极灵敏地反映营养治疗效果 因
5、半衰期短，快速反映营养治疗效果，故称为体内快速反应蛋白。,16,5、肌酐身高指数（CHI）,判断标准： 正常：90% 110% 轻度营养不良：80% 90% 中度营养不良：60% 80% 重度营养不良：排出氮，正氮平衡，合成代谢分解代谢； 摄入氮排出氮，负氮平衡，合成代谢20 108/L 轻度营养不良（2012） 108/L 中度营养不良（812） 108/L 重度营养不良女性60岁以后，女性男性 存在地区差异：北方南方 城市农村 经济发达地区经济落后地区,34,三、高血压的病因,遗传因素：可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素：饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； 钾摄
6、入与血压呈负相关； 多数认为低钙与高血压发生有关； 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,35,精神应激 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的职业发病率高； 噪声。 其他因素：体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,36,四、临床表现,血压持续高水平， 头晕、头痛、头颈疼痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等。,五、高血压的诊断标准,高血压分期标准（WHO1999年）,37,交感神经活性亢进,38,发病机制,皮层下神经中 枢功能变化,神经递质浓度 与活性异常,交感神经系统 活性亢进,血浆儿茶酚胺 浓度升高,小动脉阻 力增加,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,39,各种病因,肾性水 钠潴留,为避免组
7、织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,40,血管紧 张素原,血管紧 张素,肾素,血管紧 张素,ACE,AT1,小动脉 收缩,醛固酮 分泌,激活交 感神经,高血压,心血管 重构,细胞膜离子转运异常,41,细胞膜通 透性增强,钙泵活 性降低,钠泵活 性降低,血管 收缩,心、血 管重构,高血压,细胞内 Na+、Ca2+ 升高,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),42,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,六、高血压病的营养膳食因素,1、钠：随食盐摄入的增加血压不断增加。家族性高血压和老年性高血压对
8、盐敏感性较正常人高 2、肥胖：中美心血管病流行病学合作研究结果显示：体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。 近10年来我国人群的体重指数有增高的趋势。约有3/4的高血压病人肥胖。,43,7、脂类 总脂肪摄入量与饱和脂肪酸：饱和脂肪酸与血压呈正相关。 多不饱和脂肪酸：n-3系列（EPA, DHA）与n-6系列（亚油酸）多不饱和脂肪酸具有调节血压的作用。动物实验中亚油酸和鱼油能减少血管紧张肽原酶依赖性高血压的发生 单不饱和脂肪酸（MUFA）： MUFA高的膳食能降低血压。 胆固醇：胆固醇与血压呈显著的正相关,44,3、酒精：每天饮酒3-5杯以上的男性和每天饮酒2-
9、3杯的女性患高血压病的危险性较高。低剂量酒精血管扩张剂高剂量酒精血管收缩剂 4、钾：钾 直接扩张血管加速钠排泄 5、钙：钙摄入低，增强高盐膳食对血压的作用补钙通过纠正钙缺乏和与之相关的甲状旁 腺功能亢进，从而降低了血压。 6、镁：膳食镁与血压呈负相关,45,8、蛋白质：大豆蛋白具有降低血压作用，其机制还不清楚。有人提出特殊氨基酸理论：精氨酸、酪氨酸、色氨酸等。1组更年期妇女，补充大豆蛋白6周，舒张压明显降低。 9、膳食纤维：膳食纤维减少脂肪吸收，减轻体重，间接辅助降压。,46,七、高血压病的防治要点,1、减轻体重，维持正常体重：防治的关键策略 2、合理膳食： 减少钠盐 减少膳食脂肪，补充适量优
10、质蛋白质 补充钾和钙：蔬菜水果钾的最好来源奶制品补充钙 限制饮酒：饮酒增加服用降压药的抗性 3、其他：增加体力活动，减轻精神压力，保持心理平衡,47,第二节 高脂血症,一、血浆脂蛋白分类和功能 1、血浆脂蛋白的种类、组成、来源和作用 分类： 乳糜微粒(CM) 极低密度脂蛋白(VLDL) 中间密度脂蛋白(IDL) 低密度脂蛋白(LDL) 高密度脂蛋白(HDL),48,（1）乳糜微粒(CM)： 来源：膳食脂肪 组成：90%是甘油三酯 功能：食物中的甘油三酯从小场运输到肝外组织被利用。CM颗粒比较大，不能通过动脉壁。其残骸被巨噬细胞摄入，可引起动脉粥样硬化。,49,（2）极低密度脂蛋白(VLDL),来源：肝脏合成 组成：50%-70%是甘油三酯 功能：转运内源性TG及胆固醇到肝外组织血浆VLDL升高是冠心病的危险因素,50,（3）中密度脂蛋白(IDL),来源：VLDL向LDL转化过程的中间产物 组成：甘油三酯40%，胆固醇30% 功能：LDL前体物质 IDL一直被认为具有致动脉粥样硬化作用。,
