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1、血液净化相关知识及护理,血液净化的定义 工作原理 适应症 血液净化方式 CBP的实施 CBP的护理,命名由来,连续性肾脏替代治疗（CRRT）：主要提高ARF的疗效，后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治疗方法，CRRT这一名词似乎不能完全概括此项技术的实际价值.,定义,2000年将CRRT改为CBP（Continous Blood Purification)更强调“连续性”和“净化”的重要。与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一它是指缓慢、连续排除机体内过多的水分和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用
2、，从而更符合生理状态。,目前而言，在认识CBP时，应强调以下三点,一、CBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内,04年军总有过统计：CBP治疗患者中肾脏疾病：非肾脏疾病接近1：10 ，而且这个比例在向前发展 是边缘性学科，虽然起源于肾脏病，但其应用远远超过肾脏病 因此在发展此项技术时，思维方式不能完全受血液透析模式的约束。CBP的发展是跨学科的。,二、CBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态,军总对脓毒症的研究：初期表现为炎症反应，随着脓毒症的持续出现了免疫功能的低下，而CBP的治疗能改善此失常现象，总之，CBP治疗可以调节脓毒
3、症的免疫失常，不仅仅局限于清除炎症因子 CBP调节体内稳状态还表现在水、电解质、血压等方面。,三、CBP的治疗必须强调“连续性”,调节内稳状态必须依靠长时间不断的工作才能实现，以SIRS为例，各种炎症因子在持续不断的从组织内释放到循环中，间断的清除不足以保证循环内不积聚足够量的炎症因子而引起的临床症状。 要不拘泥于传统的“间隙性透析”，正确理解CBP治疗中连续性的重要性。,工作原理,基本作用方式,患 者 动 脉 /静 脉血 液 透 析/ 滤 过器患 者 静 脉,原理一 弥散,溶质清除的主要机制：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。 影响因素溶质浓度
4、梯度成正比溶质分子大小成反比膜的阻力置换液（透析液）和血流速度,原理二 对流,液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动称超滤，也叫对流。驱动力是膜两侧的静水压和渗透压所形成的梯度。,原理三 吸附,指溶质吸附至滤器膜的表面。只对某些溶质有效，且与溶质浓度关系不大，与溶质和膜的亲和力及膜的吸附面积有关。,CBP治疗时各种溶质的清除机制,各种血液净化技术清除物质的范围,中 分 子,大 分 子,小 分 子,血脂,蛋白 免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫复合物白蛋白,内毒素细胞因子炎症介质 化学中毒 胆红素 Vit Bun Cr 糖 电解质 水分,血 透,血滤,灌流,血浆置换,适应症,肾脏疾病,急慢性肾衰
5、、 少尿患者而又要大量补液时、 慢性液体潴留、 酸碱及电解质紊乱,非肾脏疾病,SIRSMODS重症胰腺炎ARDS 挤压综合症慢性心衰肝功能衰竭药物或毒物中毒,与间隙性透析（IHD）的区别,CBP的优点,血液动力学稳定，有利于保护心功能 溶质清除率高 有较好的生物相容性 能保持水、电解质平衡 能清除炎症介质,CBP的缺点,需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整 费用较高 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后,血液净化的方式,持续血液净化治疗(),：连续动静脉血液滤过 ：连续静脉-静脉
6、血液滤过 ：连续动-静脉血液透析 ：连续动-静脉血液透析滤过 ：连续静-静脉血液透析,持续血液净化治疗(),：连续静-静脉血液透析滤过 ：动-静脉缓慢连续超滤 ：静-静脉缓慢连续超滤 ：连续高通量血液滤过 HP ：血液灌流 PE ：血浆置换,目前所有的A-V方式趋于淘汰，而多采用V-V方式,CVVH,采用中心静脉(颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路应用血泵辅助循环驱动进行体外血液循环 以对流的方式清除体内大、中、小分子物质(包括电解质)和水份根据原发病治疗的需要补充一部分置换液通过超滤以降低血中溶质的浓度以及调控机体容量平衡。,溶质清除,血滤器可以自由清除分子量小于10
7、0道尔顿的溶质和毒素 (e.g. urea, creatinine, uric acid, sodium, potassium, ionized calcium and almost all drugs not bound to plasma proteins). 所有 CVVH血滤器不能通过白蛋白及其他超过 50,000 道尔顿的物质.,置换液,静脉端,静脉端,血滤器,CVVH连接模式图（后稀释法）,滤过液,肝素泵,取样口,血泵,置换液,静脉端,静脉端,血滤器,CVVH连接模式图（前稀释法）,滤过液,肝素泵,取样口,血泵,CVVHDF,CVVHDF也是在 CVVH的基础上发展起来的加上透析以
8、弥补CVVH对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加40。,静脉端,滤出液,血滤器,泵,CVVHDF模式图,置换液,透析液,SCUF,SCUF主要原理是以对流的方式清除溶质，不必补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。 SCUF常用于顽固性水肿、难治性的心衰等,动脉端,静脉端,滤过液,血滤器,SCUF模式图,PE,血浆置换是指用离心或血浆分离的方法，从全血中分离出血浆，以清除其中含有的致病因子，同时向体内补充等量血浆或其他替代品的治疗方法,血浆或白蛋白,血浆分离器,血浆,PE模式图,血泵,HP,血液灌流，就是让溶解在血液中的物质被吸附到具有丰
9、富表面积的固态物质上去，从而除去血中内源性或外源性的毒物。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。血液灌流主要用于治疗急性药物和毒物中毒；药物类以镇静安眠类中毒引起的昏迷，应首选血液灌流。对除草剂、杀虫剂效果亦很好，如：氯丹、敌草快、百草枯、有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺等。,血泵,吸附柱或碳肾,HP模式图,CRRT实施,建立血管通路 - 建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件,血管通路 Vascular Access,中心静脉置管 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉,颈内静脉 血流量充分稳定，不易受体位影响易固定，便于观察和护理导管感染少，留置时间长压力较低，止血容易已成
10、为最值得提倡的血管通路 股静脉 易于插管、保持较高血流量1周菌血症3.1%，2周10.7%,导管选择要点,能够提供的血流量； 导管材料； 导管型号 价格,确认治疗指针,CRRT准备,一般物品准备： CRRT机 滤器 液体准备（备预冲液、透析液、置换液） 病人准备,CRRT上机操作程序,开机 选择病人 选择治疗模式 按装管道 准备溶液 预冲管道 设置流速 调整抗凝剂 病人上机,CBP的置换液,南京总院配方,A 0.9%Nacl 2250ml+5%GS750ml+ 5%Cacl215ml+ 25%MgSO42.4mlB 5%NaHCO3250ml,抗凝技术,保证CBP治疗能够连续进行的关键在于血液
11、循环回路及滤器的抗凝，如管路或滤器凝血后需重新更换，从而使治疗终止，达不到连续治疗目的 临床行CBP治疗的患者如何进行有效及安全的抗凝是一个尚未解决的技术难题,CBP抗凝方案方法 优点 问题 功效 监测 普通肝素 抗凝良好 出血、血小板减少 良好 APTT/ACT 低分子肝素 血小板减少症 出血 良好 Anti- 枸橼酸 出血最少 代谢失调需特殊透析液 特好 APTT/ACT 盐水冲洗 无出血危险 滤过膜凝血 不足 /,肝素抗凝,20005000IU （20-40mg） 首次负荷剂量 500IU/H （4mg）连续静注 动脉管道监测APTT/4H 维持APTT4045秒 45秒 减少100IU
12、/H 40秒 增加100IU/H,抗凝中相关因素,血流量 150-250 ml/min血液粘稠度 前稀释与后稀释比较，溶质清除以及降低血液粘滞度，前优于后,抗凝-滤器和循环凝血的征兆,滤器的中空纤维出现暗黑条纹 在血流量恒定不变情况下，超滤量减少 监测滤器前后的压力可以确立滤器是否凝血,CRRT治疗中的监测,CRRT监测记录,CBP的液体平衡,以超滤方式清除液体，超滤量可以控制 输入置换液补充超滤液体 置换液的成分可以调控 使用CBP置换液时，需要同步输入碳苏打 使用枸橼酸置换液时，需要同步输入钙剂,也必需超滤出来,液体平衡策略,制定患者溶质清除目标及液体平衡目标 设定置换液以达到溶质清除目标
13、 设定超滤率以达到液体平衡目标 调整治疗参数以达到净平衡目标,液体平衡的三级管理水平,一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内液体平衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的患者 二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定，不能耐受容量波动的患者,液体平衡的三级管理水平,三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压(CVP)、肺动脉契压(PAWP)、平均动脉压(MAP)。应需有创血流动力学监测，临床应用少，多采用一二级体液管
14、理,CBP出超=机器显示的出超-SB总量-冲管总量实际出超=CBP出超-（静脉总入量+口入总量）+（大、小便总量+其它出量）,不同液体平衡方式的优、缺点,一级 二级 三级 优点 简便性 + + + 达到液体平衡 + + + 调节容量变化 + + + CBP支持 + + +缺点 护理工作量 + + + 液体平衡出错机会 + + + 血流动力学不稳定性 + + + 液体过量负荷 + + +,CBP的护理,心理护理,清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又住在无陪护的I CU病房，感到很紧张和恐惧，认为自己的病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗护理。因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之CB
15、P治疗的目的和需要配合的事项。同时举同样的疾病行此项治疗治愈的例子，帮助患者树立战胜疾病的信心和消除恐惧情绪。由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应激源,留置管路护理,1、颈内静脉置管的护理要点： 按照护理常规，规范护理操作 局部保持干净，敷料整洁，避免淋浴 每日换药，严格无菌操作，预防感染 治疗结束先用肝素生理盐水充分冲洗，并根据导管上所标识的容量配置肝素封管,留置管路护理,2、股静脉置管的护理要点：同颈内静脉置管的护理要点还要注意：禁止穿刺部位90弯曲,留置管路护理,1、留置导管的护理操作常规治疗前检查导管是否固定、缝针有否脱落及局部有无渗血、渗液、红肿。取下导管处敷料，戴无菌手套，在穿刺处铺无菌治疗巾，消毒导管口，取下肝素帽，再次消毒，连接无菌注射器，打开夹子，抽出导管内的封管肝素和可能形成的血凝块。在静脉端注入抗凝剂。治疗过程中留置导管与治疗管路接管处用无菌敷料覆盖。,
