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1、复旦大学中山医院 金美玲,达到并维持哮喘控制的治疗策略,何时开始治疗？初始治疗的剂量？哮喘控制后如何降级治疗？,问题1： 什么时间应该开始给予正规的控制药物 进行治疗？,当患者出现“轻度持续性哮喘”时，需要给予正规的控制药物 出现哮喘症状发作频率为每周1次以上，但少于每天1次 哮喘加重且影响活动和/或睡眠 1个月内出现夜间症状发作2次以上 1秒钟用力呼气流量（FEV1）或呼气流量峰值（PEF）预计值的80%,GINA指南2004,GINA Guidelines 2004,严重度分级,严重度分级 治疗前的临床表现,有一项表现即可分入相应级别FEV，第一秒用力呼气量PEF 峰值呼气流速,症状 夜间
2、症状 FEV1，或PEF 4级重度持续 体力活动持续受限 经常有 60%预期值变异度30% 3级中度持续 昼间活动后发作 每周一次 60-80%预期值变异度30% 2级轻度持续 每周一次， 每月2次 80%预期值但每日一次 变异度20-30% 1级间歇 每周一次， 每月2次 80%预期值发作间期PEF正常 变异度800g/天）与中等剂量倍氯米松（ 400-800 g/天）比较,中等剂量更好,高剂量更好,OByrne,Campbell,汇总资料,- 50,50,0,初始即采用较高剂量的吸入激素(ICS)（ICS）没有显示益处,主要观察指标：呼气流量峰值（PEF）,哮喘患者吸入激素(ICS)的初始
3、剂量分析,*（95%可信限）,* 95%固定区间,*95%固定可信区间,加权平均差*,哮喘患者吸入激素(ICS)的初始剂量,Howell 59:1041,研究,中等剂量倍氯米松（ 400-800 g/天）与低剂量倍氯米松 （ 400 g/天）比较,- 50,50,0,汇总资料,主要观察指标：呼气流量峰值（PEF）,低剂量更好,中等剂量更好,*（95%可信限）,很可能初始剂量太低了！,*95%固定可信区间,评价是以PEF为主要指标，而不是所有临床症状的控制 多少患者能从强化治疗中获益，获益多少？,证据,对使用不同剂量吸入激素(ICS)治疗或使用高剂量吸入激素(ICS)进行降阶梯治疗的临床试验荟萃
4、分析 逐渐递增剂量治疗的前瞻性试验（GOAL） 现实生活调查,升级治疗方案 按照疗效进行个体化治疗,目的是为了达到完全控制 吸入激素(ICS)作为哮喘初始治疗与吸入激素(ICS) /长效受体激动剂（LABA）作为联合使用的比较,哮喘完全控制的定义,无哮喘症状 无须使用短效2激动剂救急每天清晨肺功能 80%预计值无夜间憋醒无哮喘加重无急诊就医 无与治疗相关的不良反应,0,未经激素治疗（S1）,20,80,40,60,最初12周采用最小剂量达到的控制状态,得到控制哮喘的患者的百分比（）,Bateman et al ARJCCM 2004,0,20,80,40,60,100,氟替卡松,沙美特罗/氟替
5、卡松,0,未经激素治疗（S1）,20,80,40,60,12个月末时达到的控制状态,得到控制的患者百分比（）,Bateman et al ARJCCM 2004,78%*,70%,50%*,40%,0,20,80,40,60,100,氟替卡松 250 bid,氟替卡松 500 bid,氟替卡松 500 bid进一步治疗3个月,沙美特罗/氟替卡松 500 bid,沙美特罗/氟替卡松500 bid进一步治疗3个月,沙美特罗/氟替卡松 250 bid,氟替卡松,沙美特罗/氟替卡松,完全控制,完全控制,*p=0.003 *p0.001,沙美特罗/氟替卡松 100 bid,氟替卡松 100 bid,0,
6、未经激素治疗(S1),低剂量 吸入激素(ICS)药物(S2),中等剂量 吸入激素(ICS)类(S3),20,80,40,60,12个月末时达到的控制状态,得到控制的患者百分比（）,Bateman et al ARJCCM 2004,0,20,80,40,60,100,*p=0.003 *p0.001,通过治疗，第一个的完全控制周的时间,哮喘控制是剂量和时间综合的结果,采用沙美特罗/氟替卡松时更低剂量的吸入激素(ICS)（ICS）即可使更多患者 的哮喘得到控制，且控制速度更快,证据,对使用不同剂量吸入激素(ICS)治疗或使用高剂量吸入激素(ICS)进行降阶梯治疗的临床试验荟萃分析 逐渐递增剂量治
7、疗的前瞻性试验 现实生活调查,在全科临床实践中采用低剂量吸入激素(ICS)的患者,Roberts et al. Brit J Nursing 2004,N=570 低剂量吸入激素(ICS)=倍氯米松 500mcg/day, 布地奈德 600mcg/day或氟替卡松 250mcg/day,过去6个月内有突发哮喘症状发作,患者百分比（）,73%的患者过去6个月内有出现哮喘症状发作 的明显增加,问题3 哮喘得到控制后还需要做什么？,“一旦哮喘得到控制且维持至少3个月 . 逐渐降低吸入激素(ICS)的剂量 . 严密监测哮喘的控制情况 . 进行3个月的随访观察 以最小剂量的治疗来维持哮喘的控制 ”,GI
8、NA建议采用降阶梯治疗,(证据D),持续治疗可维持哮喘的“完全控制”,GOAL研究（所有层次）,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,5,10,15,20,25,30,35,40,沙美特罗/氟替卡松,第II阶段的时间 （周）,每周哮喘得到控制的患者百分比（）,氟替卡松,第I阶段中哮喘得到“完全控制”的患者在第II阶段中“完全控制”情况,每周哮喘 “完全控制”情况,100,20,80,0,60,40,周,沙美特罗/氟替卡松,氟替卡松,-4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,每周哮喘得到控制的患者百分比 = 完全控制哮喘周
9、次,Clark et al ATS 2004,降阶梯治疗方案的选择,仅给予短效 2受体激动剂(SABA),-2,0,12,25,周,导入 开放期 双盲期 随访,20,8,4,16,24,基线/随机分组,沙美特罗/氟替卡松 50/250g Bid n = 641,降阶梯联合治疗，或改为单用吸入激素(ICS),Bateman ATS 2005,主要指标: 清晨呼气流量峰值（PEF）,*差异: 12.9L/min p0.001,Bateman ATS 2005,呼气流量峰值（PEF） (L/min),周,开放期 双盲期,320,330,340,350,360,370,380,390,400,410,420,导入,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,沙美特罗/氟替卡松 50/250,降阶梯治疗期间哮喘控制的维持,14,16,18,20,22,24,氟替卡松 250 bid,沙美特罗/氟替卡松 50/100 bid,Bateman ATS 2005,0,20,40,60,80,100,2,4,6,8,10,12,哮喘得到良好控制的受试者百分比(）,4周哮喘控制评价,
