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1、压疮的预防与护理,压疮的预防与护理,定 义,褥疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良，而导致的软组织溃烂和坏死。,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,2007年美国国家褥疮专家将褥疮定义为：褥疮是皮肤或皮下组织由于压力、磨擦力或剪切力而导致皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。,原 因,（一）压力因素1、垂直压力2、摩擦力3、剪切力,单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,垂直压力,原因,1、力学因素,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造
2、成组织坏死,原因,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,摩擦力,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,2、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,3、全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,工作目标,预防患者发生褥疮；为有褥疮的患者实施恰当的护理措施，促进疮面愈合。,褥疮预防及护理中的观察要点,1
3、、根据患者不同卧位观察骨突和受压部位 2、观察皮肤弹性、颜色、温度、感觉 3、观察皮肤受压情况：潮湿、压红、水泡、破溃、感染 4、观察活动能力，是否应用镇静剂，肌松剂 5、观察全身状况：有无高热、消瘦或肥胖，昏迷或躁动，年老体弱，大小便失禁，水肿 6、观察护理措施是否到位，护理效果是否满意,褥疮的好发部位,多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 1、仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部 2、侧卧位：耳廓、肩部、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝部 3、俯卧位：面颊、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处 4、坐位：坐骨结节,仰卧位
4、：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。,俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,坐位：坐骨结节肘部肩胛部,褥疮的分期,分 为 三 期,瘀血红润期,浅表溃疡期,炎性浸润期,坏死溃疡期,溃 疡 期,褥疮的分期-淤血红润期,期：淤血红润期 受压部位皮肤呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木。 判断标准：解除对该部位压力30分钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常，此期皮肤完整性未破坏，为可逆改变，及时去除致病因素，皮肤可恢复正常。,褥疮的分期-炎性浸润期,期：炎性浸润期 损伤延伸到皮下脂肪层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬节，
5、皮肤因水肿而变薄，并有炎性渗出，形成大小不一的水泡，水泡破溃后，形成潮湿红润的创面，如不采取措施，病情继续发展，此期患者感觉疼痛。,褥疮的分期-溃疡期,期：溃疡期，根据坏死程度分为：浅度溃疡期和坏死溃疡期。 浅度溃疡期较浅，为浅层组织感染，、化脓、脓液流出后，形成溃疡，疼痛加重。,坏死溃疡期严重，感染向周围及深度扩展，常可抵达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。 若细菌及毒素侵入血液循环，造成脓毒血症或败血症，危及生命。,褥疮的分期-溃疡期,褥疮的预防及护理操作流程,操作准备 1）按规定着装，洗手、戴口罩 2）物品准备齐全，根据患者病情准备物品，如：滑石粉、按摩乳、垫圈、透明贴等,褥疮
6、的预防及护理操作流程,评估 1）评估患者发生褥疮的危险程度，对有褥疮风险的患者采取预防措施 2）对出现褥疮的患者，评估褥疮的部位、面积、分期、有无感染等，评估褥疮周围皮肤，分析导致褥疮的危险因素，积极进行褥疮治疗,评 估,易患人群的评估1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 3.肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护,5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的
7、病人：自身活动减少。,易患部位的评估好发于受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。卧位不同，好发部位也不同。,褥疮的预防及护理操作流程,解释告知 1）查对床号、姓名 2）解释并告知褥疮预防，护理目的及配合要求 3）告知患者或家属导致发生褥疮的危险因素 4）关门或屏风遮挡,褥疮的预防及护理操作流程 褥疮的预防,1）减少局部受压 可以使用医用气垫、软硬适中 可以使用软垫，放置舒适、有效 禁止按摩骨突处，骨突处用透明贴或减压贴保护 定时翻身，每2小时一次，受压皮肤在解除压力后30分钟，压红不消退者缩短翻身时间 有躁动患者可用透明贴膜予以局部保护 正确使用石膏、绷带及夹板，随时观察
8、血液循环,避免局部组织长期受压,3.正确使用石膏、绷带及夹板固定,1.定期变换体位 解除压迫,2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,褥疮的预防及护理操作流程 褥疮的预防,2）保护患者皮肤 保护床单位清洁、干燥、无碎屑，及时更换潮湿的被服 温水擦洗皮肤，使皮肤清洁、干爽、必要时用爽身粉 肛周涂保护膜，便后勤清洗，防止大便刺激。 对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。,褥疮的预防及护理操作流程 褥疮的预防,3）避免摩擦力及剪切力： 变换体位时或协助翻身时，搬动患者避免拖、拉、推等动作。 4）感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 5)加强营养，
9、根据患者情况摄取高热量、高蛋白、高维生素高矿物质饮食，必要时少食多餐。,改善机体营养,高蛋白.高热量. 高维生素. 矿物质,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,褥疮的预防及护理操作流程,5、治疗护理 1）对出现褥疮的，根据分期、部位、面积、有无感染等，进行褥疮的治疗护理。 2）观察进展，如出现红、肿、热、痛感染征象时及时与医生沟通。 6、整理观察 观察患者的主观反应，向患者交代注意事项。 除去手套，处理污染用品，洗手。 7、情况记录 查对床头卡，记录皮肤及褥疮治疗情况。,褥疮的护理,及时有效地去除局部压力，改善全身情况，控制褥疮发展。,预 防,勤 观 察勤 翻 身勤 按 摩勤
10、 擦 洗勤 更 换勤 整 理勤 交 待,七勤,淤血红润期此期关键在于去除危险因素，避免褥疮进展。 主要措施：增加更换体位次数，避免摩擦和长时间受压，可采用湿热敷，可以在受损外周（褥疮边缘5cm之处）按摩，促进局部血液循环。,临床表现,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。,护理,原则：,除去病因，加强预防 1.做好七勤，加强营养 2.红、紫外线照射,瘀血红润期,表皮,炎性浸润期 此期重点是保护创面，预防感染。 小水疱用滑石粉包扎，促进吸收；大水疱消毒后用注射器抽出渗出液，外涂2呋喃西林溶液，再用无菌纱布覆盖包扎。已经破溃露出创面的水疱，消毒创面和创周皮肤后用无菌敷
11、料包扎。,临床表现,护理,保护皮肤，避免感染 1.加强营养，水疱处理： 小疱：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大疱：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.红、紫外线照射,炎性浸润期,局部由红变紫，皮下出现硬结,水 肿疼痛，形成水疱。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,皮下,溃疡期 护理原则为解除压迫，控制感染，促进修复。 首先清洁创面，清除局部坏死组织，露新鲜肉芽，对创面进行换药和包扎。对面积较大或久治不愈者，可考虑手术治疗。清除坏死组织，行皮瓣移植。,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面， 有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,护理,应尽量保持局部清洁、干燥， 以鹅颈灯距疮面
12、 25cm 照射疮面 ，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟， 照射以后以外科无菌换药法处理 疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维 蛋白膜治疗。,浅表溃疡期,肌内,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味， 坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,护理,此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,坏死溃疡期,指导患者及家属,教会患者及家属预防压疮的措施。 指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。 指导功能障碍者尽早开始功能锻炼。 帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。,健康教育,压疮是临床最常见并发症 ，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。,小结,
