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1、表格式病历书写要求 及其病历中各种知情告知、知情同意书等书写规范及要求,湖南省人民医院 郭立宇,知情告知、同意书等书写规范及要求,表格式病历书写要求,一,二,表格式病历,表格式病历修改说明： 取消介入放射治疗入院记录、儿科（A、B型） 入院记录、肝胆科内镜治疗入院记录。 新增新生儿科入院记录、新生儿科出院记录。 对表格式病历进行格式、内容校对及规范。 将原表格式病历中的“药物过敏史”统一修改为“食物、药物过敏史”。,表格式病历,要求： 表格式病历项目填写必须完整，不准漏项。 表格式入院记录由住院医师及以上技术职称的医师填写。实习医师仍按规定书写住院病历。 表格式入院记录应当在患者入院后24小时
2、内完成。 表格式病历书写范围，必须在本病历书写规范之内，不能擅自增加。,表格式病历,神经内科入院记录 精神科入院记录 肿瘤化疗入院记录 肿瘤放射治疗入院记录 儿童脑性瘫痪康复入院记录 脊柱外科入院记录,眼科入院记录 新生儿科入院记录 新生儿科出院记录 医院血液净化记录单 医院血液净化治疗记录单,表格式病历：（共9项+2记录单）,医院 精神科入院记录（一） 病室: 床号： 第（ ）次入院 住院号：,医院精神科入院记录（二）病室: 床号： 第（ ）次入院 住院号：,医院精神科入院记录（三） 病室: 床号： 第（ ）次入院 住院号：,医院 医院血液净化记录单 姓名： 科室： 床号： 住院号：,医院
3、医院血液净化治疗记录单 透析号： 第 次透析 透析日期： 年 月 日 住院号：,知情告知、同意书,2010年3月4日，卫生部医政司面向各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处和新疆生产建设兵团卫生局医政处下发了“卫生部医政司关于推荐使用医疗知情同意书的函”，推荐各级各类医疗机构参考使用北京大学人民医院整理修订的医疗知情同意书。,知情告知、同意书,相关法律法规： 执业医师法第三章 第二十六条：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,知情告知、同意书,医疗事故处理条例第二章 第十一条： 在医疗活动中，医
4、疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。,知情告知、同意书,中华人民共和国侵权责任法 第一章 第二条：【适用范围】 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。 本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。 第三条：【被侵权人的请求权】 被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。,知情告知、同意书,第二章 第六条：【过错责任原则和过错推定】 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担
5、侵权责任。 根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第十六条 【人身损害赔偿】 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。,知情告知、同意书,第七章 第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义
6、务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,要求： 卫生部病历书写规范（卫医政发201011号） 第一章 第十条： 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,知情告知、同意书,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署
7、同意书。,知情告知、同意书,知情告知、同意书,病历质量评比活动中发现的问题： 在病历检查中发现不少医院自行设计知情同意书，如：双向承诺书、拒绝医疗同意书、输液同意书、留置胃管志愿书、早产儿用氧同意书等，书写不规范、项目不齐全、导致在医疗过程中存在法律、法规方面隐患，例如某份胸腔穿刺谈话记录不规范：无姓名、年龄、疾病诊断、签名、日期等项目。 知情签字不符合病历书写规范，如：某份病历连续8页病程记录中均为患者签字凭据：“大便器具自费项目患者自愿购买，签字为证”，更换敷贴一块，一次性氧管，租卧具都要患者签字,旧版：（共7项） 入院医患谈话记录 输血治疗同意书 手术同意书 麻醉同意书 特殊检查、治疗知
8、情同意书 放射治疗知情同意书 化学药物治疗知情同意书,知情告知、同意书,新版：（共18项） 1、住院病人告知书 2、入院医患谈话记录 3、授权委托书 4、手术（或组织活检）同意书 5、麻醉同意书 6、输血及血液制品治疗同意书 7、有创诊疗、操作知情同意书 8、使用内置医用耗材知情同意书 9、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 10、病危告知书,知情告知、同意书,知情告知、同意书,11、血液净化知情同意书 12、放射治疗知情同意书 13、肿瘤化学药物治疗知情同意书 14、精神疾病开放式住院治疗知情同意书 15、精神疾病封闭式住院治疗知情同意书 16、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 17
9、、阴道分娩同意书 18、产科处理同意书,总体修改说明： 对知情告知、同意书的格式进行规范：如将旧版中“科室”统一改为“科别”、“病室”，方便区分同科多病室。 对患方签名栏进行规范，统一修改为“患者或法定代理人签名”，并增加签名时间栏以体现医患双方谈话签名的时效性。 部分知情告知书、同意书需上级医师/病室负责人签名确认。,知情告知、同意书,知情告知、同意书,1、住院病人告知书（新增） 要求： 使患者及家属对病房的环境及制度、享受的权利及需履行的义务、需注意事项有初步了解。 说明： 对告知书中出院结算程序请根据各医院具体情况进行修改。,知情告知、同意书,2、入院医患谈话记录 要求： 对于检查、治疗
10、方案栏内容填写应具体。 病历质量评比活动中发现的问题： 书写内容不规范，过于简单，如：完善相关检查 个别病历无入院医患谈话记录，只有自行设计的“住院病人三次谈话记录”。,知情告知、同意书,3、授权委托书（新增） 要求： 对任何患者诊疗活动中非患者本人签字的知情告知、同意书均需签署授权委托书。注：当患者不具备完全民事行为能力时，如儿童、精神病人等，由其法定监护人行使相关权利。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属行使相关权利，并及时记录。,知情告知、同意书,病历质量评比活动中发现的问题： 病历检查中发现39份病历缺授权委托书。 书写格式不规范：（1）
11、未设计签名项目、时间； （2）病历中出现受委托人以外人员签字。 11份病历中告知内容不完善。 委托人与受委托人签名位置混乱。 授权委托书与其他知情同意书混合在一起，如：“手术及相关有创检查、治疗前谈话授权委托书”。,知情告知、同意书,4、手术（或组织活检）知情同意书 修改说明： 增加麻醉方式及拟行手术的内容填写； 增加药物、高血压、心脏病等疾病影响术中、术后病情的说明及强调术后配合治疗的重要性； 增加对术中出现与术前估计情况有差异时的处理说明； 增加术中切除病变器官、组织或标本的处理说明。 增加手术中若发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医生需根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，再
12、对预定的操作做出调整的说明。,知情告知、同意书,要求： 手术病人及需做组织活检的病人均需进行此知情告知，患方签署意见并签名。 谈话中需强调术中手术医师对既定手术方案进行修改时，需根据患者病情征得患者法定代理人签字同意后方能实施。,知情告知、同意书,5、麻醉同意书 要求：内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、病室、床号、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,知情告知、同意书,6、输血及血液制品治疗同意书 修改说明：旧版的输血治疗同意书中
13、的“血”实际包括了血及血液制品，故新版中予以修改。,知情告知、同意书,注：据卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发【2010】11号）第三章 第二十五条：输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,知情告知、同意书,7、有创诊疗、操作知情同意书 修改说明：参照旧版特殊检查、治疗知情同意书修订。 要求：对任何有创诊疗、操作，如腰穿、胸穿等需履行此知情告知并签字。组织活检知情告知请参考手术（或组织活检）知情同意书。,知情告知、同意书,8、使用内置医用耗材
14、知情同意书（新增） 修改说明：根据北京大学人民医院及省内各大型医疗机构现行使用的使用内置医用耗材知情同意书修订。要求：此知情同意书应由患者主管医师主持知情告知并签字，病室负责人进行审核并签字。,病历质量评比活动中发现的问题： 5份病历中缺此知情同意书 书写欠规范,知情告知、同意书,知情告知、同意书,9、入住重症监护病房（ICU）知情同意书（新增） 修改说明：由湖南省ICU质量控制中心根据北京大学人民医院入住重症监护病房（ICU）知情同意书修改制订。 要求：因患者在重症监护病房中的治疗过程中需进行多种有创抢救治疗，故需进行此知情告知，患者或法定代理人签署意见并签名。,知情告知、同意书,10、病危
15、告知书（新增） 修改说明：为规范全省的病危告知书，由相关专家根据北京大学人民医院知情同意书相关内容讨论修订。 要求：由经治医师及以上职称人员或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名。,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知（卫医政发【2010】11号）第三章 第二十七条：病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,知情告知、同意书,知情告知、同意书,11、血液净化知情同意书（新增） 修改说明：为规范
16、全省的血液净化知情同意书，由相关专家根据北京大学人民医院血液净化知情同意书相关内容讨论修订。,知情告知、同意书,12、放射治疗知情同意书 修改说明：根据北京大学人民医院放射治疗知情同意书相关内容讨论修订。1、增加放射治疗部位的内容填写；2、放射治疗的不良反应及风险说明（由旧版的6条增加至22条）。3、强调放射治疗方案调整前需征得患者本人或其法定代理人签字同意后方可实施。,知情告知、同意书,13、肿瘤化学药物治疗知情同意书 修改说明：1、根据旧版化学药物治疗知情同意书修订，改为肿瘤化学药物治疗知情同意书；2、增加化学药物的内容填写，化学药物治疗的不良反应及风险说明；3、强调化学药物治疗方案调整前需征得患者本人或其法定代理人签字同意后方可实施。,
