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1、无痛示范病房介绍,夏 忠 军 广东省抗癌协会姑息与康复专业委员会中山大学肿瘤防治中心,内容,为什么要开展无痛示范病房项目? 建立无痛示范病房条件与标准 无痛示范病房的职责 哪方面的工作需加强?,2004年世界疼痛日主题:“免除疼痛是患者的基本权利” 2005年世界疼痛日主题:“疼痛无忧，幸福相伴” 2006年世界疼痛日主题:“关注老年疼痛” 2007年世界疼痛日主题:“关注女性疼痛” 2008年世界疼痛日主题:“消除疼痛是基本人权”,疼痛已经成为世界关注的话题,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会
2、上达成如下共识： 疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态,我国癌痛治疗现状,多数地区癌痛治疗处于普及阶段； 普遍存在止痛治疗不充分现象； 临床医师对不同止痛药物了解少，缺乏使用经验； 开始重视个体化治疗,但是缺乏可供参考的循证医学证据。,WHO将吗啡的用量 做为衡量各国癌痛改善状况的 重要指标,美国阿片类镇痛剂的年消耗量,剂量单位：kg,摘自INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告,我国阿片类镇痛剂的年消耗量,剂量单位：kg,摘自INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告,影响疼痛治疗的障碍因素,医务人员方面对镇痛药物及辅助用药知识不足药品供应及管理方面患者及家属方面,
3、影响疼痛治疗的障碍因素,医务人员方面不重视疼痛治疗工作 癌痛评估不充分，盲目治疗 给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗缺乏短效滴定阶段 爆发痛的治疗有待规范 对止痛药副作用的预防、治疗不规范 对协同镇痛药物缺乏使用经验 把“难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛,影响疼痛治疗的障碍因素,对镇痛药及辅助用药认识不足选择用药不合理 误认为非阿片类药更安全不够重视非阿片类药不良反应 误认为阿片药仅限于癌症终末期过于恐惧阿片药成瘾及呼吸抑制对阿片药剂量个体滴定认识不足用药时机及方案制定盲目 不熟悉政策过度担心滥用及流弊,影响疼痛治疗的障碍因素,药品供应及管理方面镇痛药品种,规格不能充分满足临床需要患者获得阿
4、片类镇痛药不够方便门诊带药,出院带药不方便,影响疼痛治疗的障碍因素,患者及家属方面能忍则忍，忍不住再吃止痛药 缺乏疼痛治疗常识担心使用镇痛药成瘾 一旦用上吗啡，就需终身用药担心叙述疼痛被认为不坚强宗教、社会及教育观念，忍受疼痛 担心疼痛治疗影响肿瘤治疗 家属不愿意给患者服用阿片类药物止痛,怎样消除疼痛治疗障碍? 怎样普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平? 怎样联合各方面力量来重视这一领域? 怎样让更多的患者了解更多的疼痛相关知识?我们需要搭建一个平台所以我们创建无痛示范病房,规范疼痛管理应是一种常态,无痛示范病房促进医护人员将规范化疼痛管理变成一种常态 无痛示范病房可普及并有助提高科室规范化疼痛
5、管理水平,无痛示范病房不仅仅是让癌痛患者消除痛楚 我们要传播一种理念,体现人文关怀的文化 消除疼痛治疗误区 癌痛应该得到治疗 癌痛可以得到很好的治疗,无痛示范病房的目的,传播规范化疼痛管理的理念 培训人才培养专业医生培养专业化护理人才 教育病人 最大程度地体现对患者的关怀，创建科室的品牌.,无痛示范病房建立硬件疼痛知识宣传栏，病床疼痛评估图，疼痛评估表使用，疼痛教育护士的配备,患者教育课程的设立,发放患者教育手册.无痛示范病房挂牌,规范化疼痛管理,需要一支强有力的专业队伍重视肿瘤患者生存质量 进一步推广规范化疼痛管理 扩大各个领域临床医生对疼痛的认识并了解掌握相关的知识 让更多的病人了解相关疼
6、痛知识,NCCN癌痛专家组成员 全面筛查和评估 未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗 后续随访 短效阿片类药物治疗中-重度疼痛的疗效 介入治疗策略 疼痛强度评分,全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者与家属宣教 NSAID和对乙酰氨基酚处方 专科会诊,团队工作，全面的止痛治疗,无痛示范病房医生职责,重视疼痛 疼痛病人入院能迅速地制定正确.合理.有效的疼痛治疗方案 熟悉权威疼痛治疗相关原则 对各种疼痛药物的特性,优劣势,如何使用,如何转换,有清晰的了解 掌握阿片类药物快速滴定方法 在癌痛治疗中对镇痛药物疗效和不良反应之间取得平衡有很好
7、的把握 定期组织疼痛相关治疗病例讨论会, 学习了解疼痛治疗最新进展,规范化疼痛管理核心,全面动态评估 阿片类药物的滴定 阿片类药物不良反应处理 疼痛治疗新进展学习,全面动态的评估 止痛治疗的基础 阿片类药物个体化滴定方案 阿片类药物不良反应预防与处理是止痛治疗重要保证,疼痛病史 疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题 社会心理因素 医疗史 体格检查 相关实验室和影像学检查 疼痛诊断：病因:癌症癌症治疗或临床操作 伴发病或非癌症病理生理学：伤害感受性神经病理性,全面疼
8、痛评估(NCCN指南),动态评估,病人间存在个体差异,常常难以预测一种症状所需的药物最佳剂量特别是阿片类药物,缓泻剂以及辅助药物剂量的选择如何在疗效和不良反应之间取得平衡,动态评估非常重要,全面动态的评估 止痛治疗的基础 阿片类药物个体化滴定方案 阿片类药物不良反应预防与处理是止痛治疗重要保证,阿片类药物个体化剂量滴定和维持要点,合适的剂量是指能够缓解疼痛而无不可接受的不良反应的剂量。控制疼痛的标准： 数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时爆发痛发生次数 3，24小时内需要解救药物次数 3 阿片类药物剂量滴定时间最好在3天内,睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛,Ref:麻醉
9、药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材),阿片类药物个体化剂量滴定和维持要点,应按时、按需增加剂量，剂量的增加与疼痛强度相关。,Ref:麻醉药品临床使用与规范化管理培训(卫生部培训教材),口服速释吗啡与奥施康定治疗中重度癌痛的剂量滴定,多中心、对照、随机临床研究,试验背景,国际上慢性癌痛治疗指南 重度疼痛在24 h内控制，中度疼痛在24-48 h控制 临床中存在的问题 国内尚无遵照癌痛滴定指南所做的临床研究 通常使用阿片类药物缓释剂型进行癌痛滴定 起效时间慢 从最低剂量开始，镇痛不足时，不能短时间重复给药 完成滴定需要数天甚至一周以上，病人将受长时间疼痛的折磨 奥施康定兼有速释和控释的特
10、点，在癌痛滴定上是否具有优势？,试验目的:在24h内确定疼痛病人需要阿片类药物的剂量 找到24h充分迅速地帮助病人缓解疼痛的滴定方法,滴定方案,口服速效吗啡滴定 组I未使用过阿片类药,口服速效吗啡滴定 组II已使用过阿片类药 首次滴定剂量 (24h阿片量+爆发痛剂量) / 10 换算成吗啡剂量,奥施康定滴定 组III未使用过阿片类药,* 第三轮滴定吗啡 20 mg，第四轮滴定吗啡 30 mg # 第三轮滴定吗啡 10 mg，第四轮滴定吗啡 15 mg,奥施康定滴定组IV已使用过阿片类药 原24h总量24h阿片量+爆发痛剂量 换算为吗啡剂量 首次滴定剂量 原24h总量 / 2 换算成奥施康定剂量
11、,* 第二轮滴定量为原24h总量的1/10；第三轮为1/5；第四轮为1/2.5# 第二轮滴定量为原24h总量的1/15；第三轮为1/7.5；第四轮1/3.75& 第二轮滴定量为原24h总量的1/20；第三轮为1/10；第四轮为1/5$ 若8h后才出现疼痛，则重复奥施康定首剂量；23h内发生疼痛给予原24h总量的1/20的等效吗啡量 prn；第二轮滴定后为目前有效吗啡剂量 prn；,中期总结,试验时间：2009年2月-2009年7月 本试验组入组病例30例 男性17例，女性13例；男：女=1.3:1 平均年龄：46岁(2366岁)肺癌9例、消化系统肿瘤6例、乳腺癌4例、 NPC4例 、其他7例,
12、13例I组首选10mg吗啡滴定第一天阿片总剂量 换算为OXY平均40mg/日 1例II从其他药物转换为换算吗啡首剂量滴定第一天阿片总剂量 换算为OXY平均20mg/日 11例III组首选10mg奥施康定滴定第一天阿片总剂量 换算为OXY平均25mg/日 4例IV组从其他阿片类药物换算成奥施康定首剂量滴定第一天阿片总剂量 换算为OXY平均102mg/日,随机分组24h阿片类药物剂量,平均日剂量分布,30例患者的平均日剂量为50mg /（5mg80mg） 最大日剂量160mg,总体有效率,第1天总体有效率99% 脱落1例,安全性,3例发生恶心，处理后缓解 1例头晕，无处理自己耐受,小 结,24h内
13、可确定病人所需阿片类药物的剂量 起始使用奥施康定或速释吗啡滴定，24h内都可完全控制病人疼痛 使用奥施康定速释吗啡滴定组，滴定更方便，病人依从性高,全面动态的评估 止痛治疗的基础 阿片类药物个体化滴定方案 阿片类药物不良反应预防与处理是止痛治疗重要保证,阿片类药物不良反应的预防与处理-止痛治疗重要保证,不良反应的处理原则,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防从小剂量用起合用对症药物，如缓泻剂等 恰当处理不良反应 密切观察病情变化：对少见的严重不良反应，要及时发现并处理,无痛示范病房护士职责（邹护长介绍）,了解疼痛治疗中护理工作的重要性，及时向医生反馈疼痛 病人相关信息 掌握疼痛评
14、估的方法，病例首页记录疼痛评分变化阿片类药物合理使用不会引起“成瘾”指导病人正确服药掌握阿片类药物不良反应处理对疼痛病人做心理舒缓定期组织疼痛相关知识的患者宣教,萌蒂开通了疼痛热线（萌蒂的疼痛教育专员可配合护士做疼痛相关患者宣教工作）,尚需提高的工作,医生不够重视 对疼痛评估不够 药物使用经验不足 教育病人不够 病人家属的顾虑还很多,总 结,通过无痛示范病房传播更多规范化疼痛治疗理念 通过无痛示范病房提高科室医护人员规范化疼痛治疗水平 让更多的病人以及家属了解更多的疼痛相关知识 快速帮助病人无痛，最大程度地体现对患者的关怀，创建科室的品牌,无痛示范病房申请流程,科主任提出申请医院审批报送广东省
15、康复与姑息治疗委员会审批合格后签署无痛示范病房责权令挂牌，履行无痛示范病房职责,无痛示范病房责任书,科主任要求科室医护人员必须重视疼痛 对于疼痛病人要进行全面评估（病例首页要有疼痛评估表，使用疼痛评分尺，病人床旁应有疼痛评估标准图谱） 疼痛病人入院能快速地制定正确.合理.有效的疼痛治疗方案 疼痛治疗方案应符合规范化疼痛治疗原则（科室度冷丁应用比例，每月2例） 科室要有无痛示范病房背板介绍，疼痛宣传栏(每季度更新内容) 科室医生有义务每月轮流在科室给患者做疼痛相关知识宣教（每月1次，需有照片） 科主任有义务组织科室医护人员定期学习疼痛处理相关知识（每季度1次，需有照片） 科室适当时可配置专门负责的疼痛护士与深入研究疼痛领域的医生,广东省抗癌协会姑息与康复专业委员会,
