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1、急症分析与救治,宋祖军,西京医院急救中心,第一节发热急症 一概述 分类 感染性发热：占最大多数，包括各种急、慢性传染病和急、慢性全身与局灶性感染引起的发热。 非感染性发热：由下述原因引起。 （）血液病：如白血病、恶性网状细胞病等； （）变态反应：如风湿热、药物热、血清病等； （）恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、癌瘤等；,（）结缔组织痴：如播散性红斑狼疮皮肌炎、结节性多动脉炎等； （）物理性及化学性损害：如热射病、大手术后、骨折、大面积烧伤、五氯酚钠中毒等； （）神经原性：如脑出血、脑外伤、植物神功能紊乱等； （）其他：如甲状腺功能亢进、严重失水或出血、无菌性脓肿、内脏血管梗塞、组织坏死等。,一急性发热
2、时主要临床特征,（一）热型 稽留热：，达数天或数周之久，小时内体温波动在以内，可见于大叶性肺炎、伤寒副伤寒、斑疹伤寒（早期）、恙虫病等急性传染病的极期。,弛张热：（高热在小时内波动达以上）。可见于结核病、传染性单核细胞增多症、败血症、局灶性化脓性感染、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、风湿热、恶性组织细胞病、病毒感染、结缔组织病等、也见于伤寒和副伤寒。,双峰热：高热曲线在小时内有两次小波动，形成双峰。可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等。 间歇热：体温突然上升至以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后降至正常，大汗淋漓，过一至数天后体温又突然升高，如此反复发作，此
3、热型是间日疟或三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。,波状热：高热期在数日内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久再发，呈波浪起优。可见于波状热（布鲁氏茵病）、恶性淋巴瘤、脑膜炎、周期热等。 再发热：高热期与无热期各持续若干天，周期地相互交替。可见于回归热、鼠咬热等。,双相热：是第一热程持续数天，然后经一至数天的解热期又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎、登革热、麻疹等。 不规则热：发热持续时间不定，变动无规律，可见于流感、支气管性肺炎、渗出牲胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。,（二）畏寒战栗 （三）特殊
4、面容伤寒病患者常表情淡漠；流行性出血热呈醉酒样面容。 （四）皮肤特征出汗、皮疹、出血点等。 皮肤与软组织的化脓性感染性病灶常提示败血症的来源或并发症。 药物性皮炎常发生于该药物治疗第天，尤以在天为多见。,（五）淋巴结肿大全身性是原发性淋巴组织病变或全身性感染的病征。 局限性常提示局部急性炎症病变。 （六）肝脾肿大造血器官疾病，急、慢性传染病、结缔组织病、急性溶血等。 （七）肌肉与关节,二、急性发热时实验室检查,（一）血象 白细胞总数 增多极度增多见于自血病及类白血病反应。 减少 伤寒与副伤寒 大多数病毒感染均无白细胞增多，但中枢神经系统感染、重型病毒性肝炎可见白细胞增多。,中性粒细胞左移分为两
5、种：一是由于骨髓功能受髓功能受髓功能受髓功能受抑制白细胞总数减少，并有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移）可见于伤寒、副伤寒、流感等。二是白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移）。可见于各种化脓性细胞性感染、白喉、乙脑、军团菌病等。,中毒性变化（主要是中毒颗粒）可见于严重感染发病天之后，也可见于外因性中毒、恶性肿瘤。 嗜酸细胞计数：增多可见于急性血吸虫病、热带性嗜酸细胞增多症，其他寄生虫病。减少或消失是支持诊断伤寒的有力依据之一，也是与其他急性传染病相鉴别的要点。,单核细胞计数增多; 淋巴细胞计数：绝对性增多。相对性增多; 病原体检杳：微丝蚴、疟原虫、黑热病、原
6、虫、回归热螺旋体、钩端螺旋体等，可以血液中直接检出而确定诊断。 （二）血红细胞沉降率 （三）血或骨髓培养,（四）免疫学试验常用于传染病的诊断。 沉淀试验 凝集试验 补体结合试验 中和试验 标记技术 杂交瘤技术 电镜及免疫电镜检查 （五）其他,急性发热伴头痛,这里所讨论的是指中枢神经系统感染所致。 最常见的病原微生物有化脓性细菌、分枝杆菌、霉菌、螺旋体和病毒等。伴有神经系统的体征及脑脊液异常。 见页,急性发热伴肺部病症,急性发热伴咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难是急性肺部（气管、支气管）疾病的主要症状、常见于肺炎、气管炎、支气管炎、肺脓肿、胸膜炎、肺结核等。 见页,急性发热伴腹痛,引起急性发热伴腹痛的
7、原因多为腹部脏器发炎、穿孔、破裂等，临床上习惯称之为“急腹症”。其共同特点是起病急、变化快和病情重。局限性或弥漫性腹部压痛、发热或伴畏寒、寒战、白细胞增多与核左移，提示腹腔器管急性炎症病变的可能性。,常见于急性腹膜炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、肝脓肿、膈下脓肿、盆腔脏器感染等。 见页页,第二节 腹痛急症,一、概述 急性腹痛是常见的临床症状之一。 在内、外、妇、儿等科的许多疾病中均可发生。 它主要病因是由于腹腔内脏器炎性病变或结构机能失常以及腹外邻近器官和全身性疾病所致。,如胃肠道、胆道、胰腺的炎症或梗阻疾患，肝脾外伤、泌尿系以及胆囊、胆道系统结石、宫外孕、卵巢囊肿扭
8、转、急性盆腔炎、附件炎、大叶性肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、过敏性紫癜、腹型荨麻疹、铅中毒、尿毒症、癔病*、糖尿病以及脊神经后根受到某些因素刺激等可以引起急性腹痛,这些疾患往往具有发病急、变化快和病情复杂而严重等特点，如诊断有误或治疗欠妥则可能造成不良后果，甚至死亡。因此，对急性腹痛的诊断要求较高，能否及时作出明确的诊断，进行合理的治疗，将直接影响着疾病的预后。 机理见。,鉴别与诊断,（一） 详尽的病史 急性腹痛与年龄、性别、婚否、月经及职业的关系 肠套叠、嵌顿性腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫等以幼年期多见；急性阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔以青壮年多见；胆囊炎、胆石症、消化系癌以中、老年
9、多见。,卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎是女性疾病。异位妊娠破裂多见于已婚的生育期妇女。卵巢滤泡破裂出血约在月经周期的中期，卵巢黄体破裂出血则在月经周期的后期行经之前。铅中毒性腹痛常有长期的铅接触史。,急性腹痛的发作方式和诱因 若先有发热、呕吐、后有腹痛，常为内科疾病； 如先有腹痛，后有发热、呕吐，且腹痛持续小时以上不见缓解者则多属于外科急腹症。 突然剧烈腹痛常为腹内脏器急性穿孔、破裂出血或梗阻。 腹痛由轻而逐渐加重多为炎症性疾病。,胃十二指肠溃疡穿孔多发生在饱食之后； 胆囊炎多见于高脂肪饮食后； 急性胰腺炎常见于暴饮暴食后； 由于用力或过劳而引起的腹部疼痛，以腹股沟斜疝或股疝嵌顿、肠扭转、泌尿系结
10、石、带蒂肿瘤扭转以及脓肿破裂等为多见。,急性腹痛的部位 在急性腹痛中，其疼痛最先出现的部位，一般都是病变器官所在处。如上腹痛常为溃疡病急性发作或穿孔、急性胃炎、急性胰腺炎及胆道蛔虫；右上腹痛多为急性胆囊炎、胆石症、肝破裂等；左上腹痛多为胰腺炎、脾破裂等；脐周痛多为急性肠梗阻、肠炎、肠道蛔虫症、肠痉挛、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜上动脉栓塞或血栓形成；,右下腹痛常见于阑尾炎、右侧嵌顿性或绞窄性腹股沟疝或股疝、急性右侧输卵管炎、右侧输卵管妊娠破裂*、右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢滤泡或黄体破裂*、美克耳（Meckel）憩室炎及右侧输尿管结石等；,左下腹痛可为乙状结肠扭转*、急性菌痢、左侧腹股沟疝或股疝嵌
11、顿、左侧输卵管炎、左侧输卵管妊娠破裂、左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢滤泡或黄体破裂出血*及左侧输尿管结石等； 下腹部疼痛多为急性膀胱炎、急性尿潴留、膀胱结石、痛经、急性盆腔炎或盆腔脓肿等。,由于病变器官与邻近脏器的密切关系和神经分布的特点，以及病情发展的阶段不同，疼痛的部位与疾病的关系可有所差异，故有时腹痛的部位不一定能够反映病变器官的所在位置。 如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周围，以后才转移到右下腹；胃十二指肠溃疡穿孔，开始时常于上腹部剧痛，继而迅速扩散至全腹，有时也可转移到右下腹部，应予以注意。,急性腹痛的性质和程度 突然发生的持续性刀割样疼痛并迅速扩散至全腹部者，是空腔脏器穿孔的特征。
12、 阵发性腹部绞痛是空腔脏器梗阻或痉挛所致，如肠梗阻、胆结石、肾及输尿管结石等。,持续性腹痛伴阵发性加重，多表示炎症与梗阻同时存在，如绞窄性性肠梗阻、胆总管结石等。 胆绞痛、肾绞痛及肠绞窄往往是逐渐加剧，迅速达到高峰，疼痛极其剧烈，病人常辗转不安、呻吟、冷汗淋漓，有间歇期。 阵发性钻顶样痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫性梗阻的征象。,急性腹痛的放射痛 当腹腔内脏器发生病变时，局部刺激产生的冲动可以通过有关神经节段反映到体表，引起感应放射痛，如胆囊炎、胆石症可引起右肩及右肩胛骨下角区疼痛； 急性胰腺炎时可放射至腰部疼痛； 输尿管结石能导致会阴部及外生殖器和大腿内侧疼痛； 子宫与直肠痛多放射至腰骶部等。,急
13、性腹痛与伴随症状的关系 伴恶心呕吐时多为胃肠道疾病，呕吐物为大量酸性液体，常见于胃十二指肠溃疡并发幽门梗阻；呕血常是胃十二指肠溃疡、应激性溃疡、急性胃炎以及胆道出血的征象。伴血便常为绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、腹腔内大血管急性栓塞等所致。粘液血便主要见于菌痢及肠套叠。伴有便秘及无肛门排气时应想到肠梗阻的可能。伴血尿常为泌尿系结石所引起。,过去史在急性腹痛的病人中有些疾病是与以往的病史密切相关的。 如胃十二指肠急性穿孔者，约过去有溃疡病史； 粘连性肠梗阻多发生在腹腔手术、炎症或创伤之后，胆囊炎胆石症及肾绞痛者有类似发作史。,（二）全面的体格检查,一般情况 包括体温、脉搏、呼吸、血压、表情
14、、皮肤颜色及体位等对急性腹痛的鉴别诊断及诊断都有一定意义。 如炎症性疾病多有不同程度的发热，并随炎症的发展而持续升高。有的急（如急性消化道穿孔、急性腹腔的绞窄坏死及严重感染和内出血等）可出现面色苍白、呼吸加速、脉搏细快、血压下降等休克症状。,腹部检查 *要求动作轻柔，手掌温暖，仔细认真，并常需反复检查，才能对病情作出准确的判断。 （）视诊：应注意腹壁有无切口疤痕、静脉曲张、皮疹、瘀斑等。观察腹部外形（全腹、不对称、局限性膨隆）肠型、蠕动波、舟状腹、包块以及腹式呼吸受限否。,（）触诊： 重点了解腹部有无压痛、肌紧张和反跳痛腹膜剌激及其部位、范围和程度。 压痛多表示腹腔脏器已有炎症，且腹部固定性压
15、痛最显著部位往往就是病变所在之处； 若有肌紧张及反跳痛则表示炎症已波及腹壁腹膜。 如腹部有固定性压痛和腹膜剌激征时提示为外科急腹症；腹部柔软，无固定性压痛多属内科性疾病。此外，还应注意有无腹内肿块。,（）叩诊：肝脾浊音界、移动性浊音的存在、鼓音及叩击痛。 （）听诊：注意肠鸣音的频率、音调及音响，判断其属正常、活跃、亢进、减弱或消失。振水声。 直肠或阴道指诊及盆腔检查 注意 在急腹症的诊断中，还应对胸部作必要的仔细检查，因有些胸部疾患可表现有急性腹痛。,（三）辅助检查,化验检查 *复查红细胞、血色素对观察判断腹腔内出血有很大帮助。白细胞总数及中性粒细胞增加常表示炎症的存右。肉眼血尿或尿检有大量红
16、细胞对尿路结石的诊断有很大的价值。血糖、尿糖对糖尿病合并腹痛的诊断意义很大。粪便镜检、潜血试验或培养对消化道疾患的诊断有价值。血、尿淀粉酶的化验，对诊断急性胰腺炎有很大的意义。,线检查 胸透腹透、胸片腹片了解心肺膈胸腔，膈下游离气体，肠胀气及气液平面有很重要的诊断价值另外还有造影钡餐钡灌肠等。 超声检查 对了解肝、胆、胰、睥、肾及腹腔情况很有诊断价值。,诊断性腹腔穿刺及灌洗 其它 内窥镜可用于胃、十二指肠及胆、胆道和胰腺疾病的诊断和治疗。心电图对明确心脏疾病有价值。妊娠试验可用于鉴别异位妊娠破裂出血与其它原因的内出血。,（四）综合分析,将通过上述详细的病史询问、系统的体检（必要时需反复追踪观察检查）和必要的辅助检查所收集到的客观资料，结合每个具体疾病的临床特征加以归纳，进行综合分析，推理判断，一般即可得出较正确的诊断。,
