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1、骨科深静脉血栓的观察与护理,课程内容,流行病学,其发病率在美国约273 000人年，在心血管疾病中发病率占第3位；其病死率仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏 高危人群：包括久坐职业者、孕妇、下腹以下部位手术者、吸毒者、肿瘤患者、心血管疾病、血液病、结缔组织病者。 静脉血栓和肺栓塞以红色血栓为主。,深静脉血栓（DVT）流行病学,DVT PTE深静脉血栓 肺血栓栓塞,静脉血栓栓塞症VTE,深静脉血栓形成 肺栓塞,静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE） 深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞症（ Pulmonary thrombo
2、embolism，PTE） VTE = DVT + PTE DVT与PTE（同一疾病在不同阶段,不同部位的临床表现形式）,（一个需要整体理解的概念）,深静脉血栓后遗症,肺栓塞-沉寂的“杀手”,住院患者大约 1% 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生,3.静脉血栓形成的原因,血管内皮损伤、 血液流速缓慢 凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。,内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因,New!,病 因,DVT危险因素,VTE危险因素评估,年龄41-59岁 小手术 既往大手术史 静脉曲张 炎症性肠病史 肢体肿胀 肥
3、胖（BMI30kg/m2） 急性心肌梗死（1月） 充血性心力衰竭（1月） 脓毒血症 重症肺炎（1月） 肺功能异常（COPD） 内科卧床患者 腿部石膏或绷带固定 中心静脉置管 输血史（1月） 口服避孕药或激素替代 怀孕或产后（1月） 病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）,3分,年龄75岁以上 大手术（持续2-3h） 既往SVT，DVT/PE病史 DVT/PE家族史 蛋白C缺乏 其他血栓形成倾向 狼疮抗凝物阳性 抗心磷脂抗体阳性 肝素诱导的血小板减少症,5分,择期下肢大关节成形术； 髋部、骨盆或下肢骨折（ 1月） 中风（ 1月） 多处创伤（ 1月） 急性脊髓损伤（瘫痪） （
4、 20次分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等。 临床上部分患者出现“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血。PE是深静脉血栓形成(deep venousthrombosis，DVT)的一个并发症 DVT和PE是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现。若患者有单侧下肢压痛、肿胀、局部红斑、局部皮温升高等临床症状应警惕DVT,肺栓塞的临床评估,临床医生根据一些明确的评分系统在辅助检查前评估患者患有PE的可能性 。2008年欧洲心脏病协会颁布的急性肺栓塞诊断指南中提到，临床最常用的是Wells等创立的加拿大标准要点如下：见下表,DVT诊断-辅助检查,彩色多普勒超声核素血管扫描静脉造影血浆D-二聚体测定,诊
5、断肺栓塞可依据症状、胸片、心电 图、动脉血气分析、D一二聚体、凝血功能(PT，FIB，APT“)、 肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等，其中肺血管造影 为公认的金标准,急性肺栓塞治疗,急性肺栓塞全身和局部溶栓治疗,大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗建议不要使用经导管局部溶栓治疗接受溶栓者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴,导管抽吸或粉碎术治疗急性肺栓塞,大多数PE患者，不推荐适用：不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情 严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者,肺动脉血栓切除术治疗急性肺栓塞, 大多数PE患者，不推荐。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的
6、患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者。,肺动脉栓子,深静脉血栓,腔静脉滤器治疗急性肺栓塞,适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者。,抗凝治疗的发展,FIRST STEP 肝素与安慰剂对照的比较 SECOND STEP LMWH (低分子肝素)预防血栓栓塞性疾病 LMWH (低分子肝素)治疗血栓栓塞性疾病 THIRD STEP,护理,预防重于治疗,DVT基 本 预 防 措 施,手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动，尽早下床 术中和术后补液，多饮水，避免脱水 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂,DVT基本预
7、防措施,高危人群预防:健康教育 讲解发生DVT 的病因、危险因素及后果,使其主动配合 劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅 重视术后早期活动,指导正确的活动方法:如足背伸跖屈收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四头肌,伸屈髋膝、被动按摩等,DVT物理预防措施,梯度压力弹力袜(GCS)机制 使用GCS 是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有弹力阶差,由足底远端至股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞,DVT物理预防措施,间歇性充气加压泵( IPC)机制 改善局部血液流动情况,增强静脉泵和肌肉泵作用,增快静脉血液回流速度,消除静脉血液的淤滞
8、,从而降低血栓的形成 增强血液系统的纤维蛋白溶解活性,改变血液的高凝状态,DVT物理预防措施,间歇性充气加压泵( IPC)作用 IPC是从足、小腿、大腿序贯加压,能泵出更多的回心血量 使用 IPC能使血流增加200%-240%,DVT物理预防措施,间歇性充气加压泵( IPC)注意事项 临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,足底气囊膨胀的频率为3 次/ min ,小腿为1 次/min 合适的压力为足底160mmHg ,小腿50 mmHg 影响IPC性能因素:加压部位、气囊的数量压力的大小、加压的频率、膨胀的时间,DVT物 理 预 防 措 施,充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血
9、栓（性）静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形,（禁忌证）,与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌证 单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联合应用,DVT物 理 预 防 措 施,（注意事项）,DVT药 物 预 防 措 施,普通肝素 低分子肝素（LMWH） 维生素 K 拮抗剂 华法林 a 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠直接 利伐沙班,普 通 肝 素,治疗窗窄 需监测 APTT 并调整剂量 需监测血小板计数，可能会造成肝素诱发血小板减少症（HIT） 长期应用可能会导致骨质疏松,低 分 子 肝 素,根据体重调整剂量，皮下注射使用方便 严重出血并发症少，较安全 一般无需
10、常规监测,（LMWH）,维生素 K 拮抗剂,价廉，用于 DVT 的长期预防 缺点 -治疗窗窄，个体差异大 -需常规监测 INR（2.0 2.5）， 3.0 增加出血风险 -易受药物及食物影响,（华法林）,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项及副作用 肝肾功能损害者 LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛） 注意用药，停药及拔管时间,区域阻滞麻醉 / 镇痛,阿司匹林 术前 5 d 停用 华 法 林 避免硬膜外麻醉或末次给药 48 h 后拔管 低分子肝素 末次给药 18 h 后拔管 肝 素 末次给药 8 12 h 后
11、拔管 磺达肝癸钠 硬膜外麻醉 / 镇痛前不建议用,（注意事项）,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于 20109 / L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和低分子肝素 孕妇禁用华法林,药物预防禁忌证,（绝对禁忌证）,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物 血小板低于100109 / L 类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血）,药物预防禁忌证,（相对禁忌证）,一般症状的护理,(1)卧床休息 ：不要用手按压患肢，防止血栓脱落，至症状减轻或消失后可适当下床活动。 (2)胸闷胸痛 (3)咳嗽，咳血呼吸困难 ：禁止拍背吸痰，以免发生心、脑、肾等部位的栓塞。剧咳时，可给可待因3O毫克口服。有咯血时，禁止用止血药物 。 (4)生命体征的观察,应用抗凝剂的护理,肝素以连续静脉滴注效果为佳，疗程为7l0天。 尿激酶能从栓子表面和栓内同时激活纤溶酶原，使其变成纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解起到溶栓的作用。,溶栓和抗凝药物治疗的观察要点,凝血功能的变化，注意有无出血倾向。应密切观察全身皮肤黏膜有无出血点、紫癜、牙龈出血、呕血、血尿、血便及咳血等，伤口敷料渗血和引流液的性质及量。,谢 谢 ！,
