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1、骨科大手术后下肢深静脉栓塞形成的预防与护理,苏大附一院 骨科 程敏,骨科术后DVT的预防,2004年3月 骨科学分会组织专家对骨科大手术后DVT的发病率、危险因素和预防策略调研2005年10月，预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议（中华骨科杂志，2005，10）2007年10月 ，预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）（中华骨科杂志，2007，10）,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,相关概念,骨科大手术深静脉血栓（DVT）肺血栓栓塞症（PTE）静脉血栓栓塞症（VTE）,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,骨科大手术,人工髋关节置换术（THA）人工膝关节置换术（TKA）髋部周围骨折手术
2、,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,深静脉血栓（DVT）的形成,血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病 好发于下肢，常见于骨科大手术后 腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端DVT；以下部位为远端DVT,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,肺血栓栓塞症（PTE）,来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞 DVT是肺栓塞栓子的主要来源,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,静脉血栓栓塞症（VTE）,VTE=DVT+PTE 同一疾病在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,导致静脉血栓的因素,静脉淤血
3、血流缓慢,静脉壁损伤,极高危,中/高危,低/中危,高凝状态,Virchows 三角,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,静脉淤血,使用止血带 下肢体位扭曲 术后活动减少 术后组织水肿,骨科大手术后DVT形成的预防及护理,静脉壁损伤,骨水泥热反应使用电刀使用止血带术中体位扭曲,骨科大手术后DVT形成的预防及护理,高凝状态,术后 烧伤 肿瘤 妊娠,损伤 感染 肾病综合征 口服避孕药,骨科大手术后DVT形成的预防及护理,静脉血栓形成的后果,少 数：自行消融或局限于发生部位 大部分：发展为有症状和无症状的VTE，扩 展至整个肢体深静脉主干，影响生 活和工作质量 少 数：发展为致死性PTE,骨科大手术后
4、DVT形成的预防及护理,VTE的诊断,DVT的诊断 PTE的诊断,骨科大手术后DVT形成的预防及护理,DVT：无声的杀手,只有1017%的DVT有明显临床症状,易并发PTE，病死率高达950 患者在几分钟到几小时内快速死亡,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,有症状和体征的DVT的临床特点,多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床等患者 起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶伴有发热、心率加快 血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物 血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽 血栓延伸至下腔静脉时，两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水
5、肿 血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,Homans 征及 Neuhof 征,Homan征：即直腿伸踝试验。检查时让患者 下肢伸直，将踝关节背屈时，由于 腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激 小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿 肌肉深部疼痛为阳性 Neuhof征：即压迫腓肠肌试验,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,DVT辅助检查,加压超声成像 彩色多普勒超声探查 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 静脉造影 血浆D二聚体测定,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,加压超声成像,通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓
6、，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据 无创检查，应为筛查的首选手段,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,加压超声成像,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,彩色多普勒超声探查,敏感性、准确性均较高 无创检查，适用于对患者的筛选、监测,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,放射性核素血管扫描检查,利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显像 对DVT诊断有价值的无创检查,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,螺旋CT静脉造影,近年出现的新的DVT诊断方法 可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,静脉造影,确定诊断的“金标准”属于
7、有创检查，费用高,箭头所指处造影剂充盈缺陷，代表发生静脉血栓,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,血浆D二聚体测定,急性DVT或PTE时D二聚体多大于500ug/L，故D二聚体 500ug/L可排除诊断,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,PTE的临床表现,胸膜性胸痛 PTE最常见的临床表现。这种疼痛 通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部X线片上可有实变 呼吸困难 呼吸困难加重是提示PTE的唯一症状 晕厥和休克 可表现为低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心衰竭的临床体征,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,PTE的辅助检查,胸部X线片 血气分析 心电图放射性核素非扫描检查螺旋CT肺动脉造影超
8、声心动图血浆D二聚体测定,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,胸部X线片,通常有异常表现，最常见两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出，但不特异 主要用于除外其它原因引起的呼吸困难和胸痛,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,血气分析,PTE通常伴有低氧血症，但超过20的患者动脉血氧分压正常,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,心电图,PTE患者可有右心室负荷过重的心电图表现,但这种改变通常与严重的PTE相关，且各种原因导致的右心室劳损时也可以出现,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,放射性核素肺扫描检查,无创诊断技术，应用安全，但特异性有限，对可疑的PTE诊断有
9、一定作用,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,螺旋CT肺动脉造影,由于敏感性、特异性可达95，已成为急性PTE一线筛选方法,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,超声心动图,可在床边进行 对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况有价值,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,血浆D二聚体测定,如500ug/L可以排除PTE,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,骨科术后DVT的预防与护理,一 骨科术后DVT的预防,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,骨科术后DVT的预防措施,基本预防措施机械预防措施药物预防措施,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,骨科术后DVT
10、的基本预防措施,术后立即下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉；抬高患肢时，忌在膝盖或小腿下单独垫枕 鼓励患者尽早开始足趾主动活动，多做深呼吸及咳嗽动作，尽量早期下床活动，逐渐增加肢体活动范围 指导进高蛋白，高维生素，高纤维，低盐低脂的清淡饮食，糖尿病患者指导糖尿病饮食，吸烟者劝其戒烟 静脉穿刺时减少对下肢血管的刺激，尽量避免输入高渗液体及刺激性药物，减少穿刺次数，避免静脉炎的发生,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,骨科术后DVT的机械预防措施,主要方法 加压弹力袜和间歇充气加压装置 原 理 促使下肢静脉回流加速，阻止深静脉淤滞，减少术后下肢静脉栓塞的发生 注意事项 使用时注意观察患肢皮温，颜色足背
11、动脉搏动等情况,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,弹力袜,从踝部到腹股沟压力的逐级递减，可明显减少静脉瓣后淤滞的血液 安全、简便、无创 可与其他预防方法联合使用,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,间歇气压装置,适应症：有DVT高危因素的无禁忌证者有抗凝治疗禁忌者可与小剂量肝素等方法联合应用 禁忌症：腿套的尺寸不合适腿部有开放伤口加压后容易引起伤口破裂,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,间歇充气加压装置,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,骨科术后DVT的药物预防措施,常用药物为低分子肝素（可赛或速避凝） 严密观察患肢的肿胀程度，肤色，感觉，浅静脉充盈情况，做到早期诊断和早期治疗 观察药物
12、不良反应，抗凝治疗最常见的并发症为出血，定期检测凝血酶原时间，血常规等，观察有无牙龈出血，鼻出血，手术切口出口，泌尿系统和消化系统及注射部位出血等情况,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,骨科术后DVT的预防与护理,二 病情观察,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,下肢深静脉栓塞的观察,下肢深静脉栓塞的重要体征是患肢疼痛，肿胀腓肠肌深压痛伴活动受限，一般下肢深静脉栓塞的高发期是术后1-4天，此期间注意加强观察下肢皮温，颜色，感觉，足背动脉搏动情况,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,肺栓塞的观察,肺栓塞一般发生在栓塞形成的1-2周，且多发生在久卧后开始活动时，当下肢深静脉栓塞患者出现胸痛，呼吸
13、困难，血氧饱和度下降，休克晕厥时，要意识到肺栓塞的可能，并及时处理,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,骨科术后DVT的预防与护理,三 有症状的深静脉栓塞的护理,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,有症状的深静脉栓塞的护理,绝对卧床，抬高患肢20-30，膝关节屈曲15，禁止患肢按摩，注意保暖。保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落 鼓励多饮水，每日达2000-3000ml 遵医嘱增加使用抗凝及溶栓药物，密切观察疗效和不良反应 加强心理护理,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,有症状的深静脉栓塞的护理,四 康复期的护理,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,康复期的护理,目标 减轻症状，促进血管再通，消除血栓形成的诱因 措施 经常采用直立体位 低脂饮食，多饮水，戒烟预防便秘禁止患肢输液，脉动加压治疗及按摩,骨科大手术后DVT形成的预防与护理,谢谢,
