《骨伤科中医护理文书书写规范ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨伤科中医护理文书书写规范ppt课件（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、各类护理文书书写要求 2014-5,首次护理记录单,护理重点 1）基础护理 包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁、大小便等内容。2）专科护理 当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，如外展中立位、轴线翻身、牵引 护理、颈托固定、石膏固定的护理、功能锻炼、皮瓣血循环的观察、并发症观察（脱位骨筋膜室综合症等）。 3）患者安全 包括约束、跌倒、坠床、走失、烫伤、转运安全等。,护理记录单,采用文字式和表格式两种。现在的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”，因此普通患者和危重患者之间可以不必转换。在入院、出院、病危病重（每班记录）、特殊
2、检查治疗、手术前一天、术后三天、病情变化的患者必须有护理记录。出院护理记录其内容包括：当前患者的健康状况及出院指导等。,护理记录单,护理记录内容要有中医证型及中医护理内容。（见各种疾病康复指导及健康教育单） 第一诊断为骨痹的患者应启用骨痹临床护理路径，并根据护理路径给予患者护理，并记录在护理记录上，及时评估。骨痹护理效果评价于出院时进行评价。,护理记录单（通用格式）,1）出入量：可不必书写具体药物名称。如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,在“入”的“内容”栏内记录“静滴”即可，特殊液体如输全血、血小板等则写“输全血、血小板”等描述2）出入量统计：根据医嘱，总量统计应固定时间点，一
3、般可以在每天7：00，在相应文字下用红笔双线标识。,急性病人入院时进行评估，此后48h评估一次长期护理的病人入院时进行评估，此后第一个4 周内每周评估一次，之后每月评估一次Norton量表评分总分20分，若14分为中度风险，12分时则视为高度风险,压疮风险护理单,专科护理单,9.外固定（牵引、石膏、夹板、外固定架）护理记录单 评估时机：行外固定当天须评估，外固定期间至少每周评估12次，当发现异常时，立即通 知医生处理。肢体肿胀：皮纹变浅； ：皮纹消失 ：出现水泡,骨科专科护理,肌力分级:分六级0级：肌力完全消失1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体活动。2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级：能做对抗阻力运动，但有不同程度减弱。5级：完全正常。下肢长度测量方法：皮尺测量髂前上棘到内踝的直线距离,术前准备单,“执行者“是执行护士，“核对者”是护理组长及核对护士。择期手术9：00前由N班总核对，9:00后由护理组长总核对。 N班要核对有无手术同意书，麻醉同意书及血常规，凝血四项，心电图等。药物过敏试验：皮试结果在相应的栏目内用（）（+）（）表示。带入手术室的物品可在相应的栏目内（） 。手术科室和手术室护士交接后双方要签名。,
