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1、中国证据- 如何选择适合中国患者的口服降糖药,一、我国2型糖尿病主要发病机制 二、2型糖尿病治疗目标 三、降糖治疗主要原则 四、理想的口服降糖药标准 五、口服降糖药物国家标准,一、2型糖尿病的主要发病机制,2型糖尿病是进展性疾病:亚洲人群,肠促胰岛素水平,胰岛素抵抗,- 细胞功能,诊断时 GLP - 1 水平？,受损的 细胞,2型糖尿病患者细胞功能随着病程进展逐渐恶化,Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(Suppl. 1):S21.,细胞功能 % ( 以HOMA检测),Time (years),0,20,40,60,8
2、0,100,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,?,HOMA = Homeostasis model assessment,胰岛细胞功能 = 正常人的50%？,糖尿病确诊时,我国成人糖尿病患病率迅猛增长，但控制现状却不理想,患病率(%),* 城市人口患病率 调查结果其包括了1 型糖尿病人群。我国糖尿病总体人群中,1型糖尿病的比例小于5%,我国成人糖尿病流行病学调查1,我国T2DM患者仅35.3%达标2,*,糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目,中国新诊断T2DM患者BMI较低，血糖水平较高,平均BMI (kg/m2),华人
3、T2DM患者BMI较低1,中国T2DM患者诊断时血糖水平较高2,1. 糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 2. 徐国玲, 等.中国糖尿病杂志. 2008;16(5):288-290,中国T2DM患者细胞功能更差,*校正过种族划分影响后的结果,HOMA%*,华人细胞功能显著低于白种人1,中国T2DM患者细胞功能下降较胰岛素抵抗增加变化更为剧烈2,空腹血糖mmol/L,相对比率,Torrns JI, et al. Diabetes Care. 2004; 27(2): 354-361. 安雅莉, 等. 中华内分泌代谢杂志. 2008; 24(3): 256-260.,针对中国患
4、者特点的治疗需求,在重视改善胰岛素抵抗的同时，也应重视纠正或改善胰岛素分泌 关注血糖达标的同时，更加重视减少血管并发症的治疗措施,治疗需求,中国患者特点,BMI相对较低 初诊时血糖水平高 细胞功能下降为主，胰岛素分泌不足,二、T2DM的治疗目标,改善预后（降低死亡、改善生活质量）,随着病程进展需要进行药物干预,2型糖尿病进程 的风险因素,糖代谢参数,时间,糖尿病前期,糖尿病,血糖,药物治疗需求,糖尿病并发症,体重,脑心血管风险,低血糖风险,细胞功能,诊断糖尿病,一般情况下不必快速降糖； 血糖控制目标应个体化； 降糖治疗首先考虑安全性； 应尽量避免低血糖；尽量避免超重和肥胖患者的体重增加； 还应
5、考虑卫生经济学问题及有效性等。 若使用胰岛素治疗，在安全达标的前提下应尽量减少注射次数。 联合用药应根据药物作用机制的互补及患者高血糖发生的主要病理生理机制选择合适的药物组合。 超重/肥胖患者胰岛素应放在第四线或第五线。,三、降糖治疗的主要原则,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2013, 29(3): 189-195.,四、理想的糖尿病口服降糖药物,经济,减缓或逆转并发症,五、2型糖尿病降糖治疗路径的国家标准,1.主要口服降糖药物,口服降糖药体内主要的作用靶点,胰岛素抵抗,二甲双胍,胰岛素分泌,磺脲、格列奈类,胰岛素抵抗,TZDs,胰腺,肝脏,肝脏,肌肉，脂肪,
6、DPP-4抑制剂,胰岛素分泌 葡萄糖摄取 胰高糖素 葡萄糖生成,胰腺,肌肉，脂肪,肌肉，肝脏,主要作用机制： 减少肝脏葡萄糖的输出 改善外周胰岛素抵抗 降糖效力： HbA1c下降1%-2% 低血糖风险： 单独使用不导致低血糖； 与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性 其他作用 减少肥胖患者心血管事件和死亡率 降低体重,禁忌症 中重度肾功能不全 肾小球滤过率50%) 进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药 从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应 单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效,主要副作用为消化道反应，结肠
7、部位，未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致： 腹胀 腹痛 腹泻,使用注意,不良反应,2型糖尿病高血糖： 餐后血糖升高为主的糖尿病患者 IGT干预： 循证医学证明阿卡波糖治疗糖耐量低减（IGT）患者，可延缓或减少2型糖尿病的发生。国家药物监督管理局已批准阿卡波糖用于治疗IGT的餐后高血糖 与其它口服降糖药或胰岛素合用： 治疗空腹、餐后血糖均升高的患者,有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等） 中重度肝功能损害者或肾小球滤过率25ml/min 妊娠期和哺乳期 对此药呈过敏反应者 18岁以下糖尿病患者慎用 严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用,适应症,禁忌症,DPP
8、-4抑制剂,是新型降糖药，已在我国上市多种。有多方面的降糖作用机制，主要是抑制DPP-4的活性，升高血中GLP-1水平，降低胰高胰素水平，改善细胞功能等降低血糖。降糖作用中等。一般不增加体重，单用一般不引起低血糖。 由于上市时间较短，其长期不良反应有待观察。,噻唑烷二酮类抑制剂,主要作用为改善胰岛素抵抗,对细胞有一定保护作用 骨质疏松及心功能不全等不能用 罗格列酮 吡格列酮,2.2型糖尿病降糖药物使用选择路径,2型糖尿病降糖药物使用选择路径,生活方式干预,单药治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍 +胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-
9、4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素,胰岛素促泌剂 +糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素 或预混胰岛素,二甲双胍+ DPP-4抑制剂 +噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,二甲双胍+ GLP-1受体激动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂 +DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基
10、础胰岛素/预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）,生活方式干预是综合治疗策略的的基础治疗措施，并贯穿始终： 初治的2型糖尿病患者若HbA1c7.5%且能坚持强化生活方式干预即依从性好，可采用单纯生活方式干预 若单用强化生活方式干预3-6月HbA1c不达标者应启动口服降糖药治疗 若初治患者HbA1c7.5%，生活方式干预与降糖药物治疗应同时进行，一般情况下首选口服降糖药物。 若初治时HbA1c10-12%或空腹血糖16.6mmol/L，或最高血糖19.4mmol/L；或明显消瘦者可考虑首选胰岛素治疗； 若此类患者伴明显“三多一少”症状且伴酮症，应启动胰岛素治疗,3.新诊断或初始时：药物治疗启动的时机,3.1.新诊断或初始时：单药治疗,单药治疗时：如何选用口服降糖药,若无禁忌症，一般情况下均应首选二甲双胍，尤其超重肥胖者。 不适合二甲双胍治疗者可选择胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂。 对于体质指数（BMI23 kg/m2)或二甲双胍不耐受的患者，可以选择胰岛素促泌剂。 胰岛素促泌剂一般宜首选长效磺脲，以餐后血糖升高为主时可选择短效磺脲或格列奈类。 -糖苷酶抑制剂主要用于餐后血糖升高为主者，若无经济因素，超重及肥胖患者可作为首选。,
