疟疾的诊断与治疗课件_4

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1、疟疾的诊断与治疗,江苏省寄生虫病防治研究所 周华云,内 容,疟疾流行概况 疟疾的诊断 疟疾的治疗,一、疟疾流行概况,疟疾是重要的蚊媒传染病。 疟疾广泛流行于热带、亚热带及温带边缘地区。 100多个国家和地区，约40%的人口受到疟疾的威胁。 每年有2亿多疟疾病例，近80万人因疟疾死亡，约每40秒就有1名儿童因患疟疾而失去生命。,Seychelles,Comoros,Mauritius,Reunion,Cape Verde,Maldives,So Tom & Prncipe,Solomon Islands,Vanuatu,无疟疾流行流行较低，正在或即将消除流行较高,2010,Map source:

2、,全球疟疾分布,目前依然存在疟疾流行的国家（2010年世界卫生组织数据）,注：带*的为仅存在间日疟流行的国家。,我国主要疟疾流行区,2001-2010年全国疟疾发病情况,全国疟疾疫情,2010年全国网络直报疟疾总病例数：7855例，较上年（ 14140 ）下降44.45% 。 云南：2643例，占33.65% 安徽：1860，占23.68% 河南：893，占11.37% 湖北：429，占5.46% 贵州：396，占5.04%5个省发病数占全国发病总数的79.20%。 江苏省为第六位，全省发病386例，占4.91%。,全国疟疾疫情,全国报告恶性疟病例1258例，较2009年（1041例）上升16

3、.62 当地感染恶性疟97例，仅分布在云南省； 输入性恶性疟1161例,主要分布在云南、江苏和四川省。云南省 416例 江苏省 207例四川省 100例 河南省 82例浙江省 54例,2001-2010年江苏省输入性疟疾疫情,2010年江苏省疟疾疫情,根据疫情报告统计，2010年全省共报告疟疾386例，较2009年同期（389例）下降0.77%。 本地感染间日疟病例100例，较2009年（192例）下降46.07； 输入病例286例，较2009年（197例）上升45.18。 输入性间日疟79例，较2009年（96例）下降17.71。 输入性恶性疟207例，较2009年（101例）上升104.9

4、5。 全省13个市疟疾发病率均低于1/万。发病数前6位的市为淮安、徐州、扬州、南通、南京、宿迁。,2009-2010年江苏省疟疾疫情,2011年1-7月江苏省疟疾疫情,2011年1月1日-7月31日，全省报告疟疾病例数为254例，较2010年同期（216例）上升17.59% 本地病例46例，较2010年同期（52例）下降11.54% 输入病例208例，较2010年同期（164例）上升26.83% 累计病例数居全国第三（云南1096，安徽347）,疫情分析发病特点,本地感染间日疟病例明显下降。2010年全省报告本地感染间日疟100例，较2009年下降46.07；病例仍主要分布在淮河流域、单一中华

5、按蚊为传疟媒介的徐州、宿迁和淮安3市，3市报告本地疟疾病例数占全省本地感染间日疟病例总数的75.00（75/100）。 输入性间日疟病例呈下降趋势。2010年全省报告输入性间日疟病例79例，较2009年下降17.71。病例主要集中在外来务工人员较集中的苏州（21例）、南京（16例）和常州（8例），3市报告输入性间日疟病例数占全省输入性间日疟病例总数的56.96%。,疫情分析发病特点,国外输入性恶性疟疫情呈快速上升趋势。 2005年，14例，死亡1例； 2006年，24例； 2007年，34例； 2008年，59例； 2009年，101例，死亡1例； 2010年，207例，死亡1例；占全国的18

6、.53%。 2011年1-7月，208例；死亡4例。,疫情分析输入性恶性疟病例分布,2010年，207例恶性疟病例分布于全省13个市的56个县（市、区）。扬州、南通、盐城和淮安4市输入性恶性疟病例数占全省输入性恶性疟病例总数的55.56%(115/207)。 2011年1-7月，扬州53例，南通38例，淮安27例，泰州22例，常州20例， 5市输入性恶性疟病例数占全省输入性恶性疟病例总数的76.92%(160/208)。,疫情分析输入性恶性疟病例来源,输入性恶性疟病例主要来自： 安哥拉81例； 尼日利亚61例； 赤道几内亚23例； 加蓬5例； 刚果金、乌干达、加纳各4例； 坦桑尼亚、马里各3例

7、； 利比里亚、巴布亚新几内亚、马达加斯加、尼日尔 2例； 刚果布、布基纳法索、几内亚、科特迪瓦、莫桑比克、南非、塞内加尔、苏丹、印度、缅甸、赛拉里昂各1例。,二、疟疾的诊断,（一）疑似病例 流行病学史（可能的感染机会） 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史 临床症状 不明原因发热，有贫血症状，白细胞数正常或偏低、单核细胞比率增高,疟疾的诊断,（二）临床诊断病例 流行病学史 典型的临床症状和体征 发热多见午后，发热前有寒战，体温上升，持续数小时后下降，伴有不同程度出汗； 呈周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次； 发作多次后可出现脾大和贫血； 重症病例出现昏迷等症状。,疟

8、疾的诊断,（三）实验室确诊病例 血涂片显微镜检查发现疟原虫（病原检测） 优点 可鉴别虫种和计数原虫密度 缺点 准确的结果依赖于有经验的镜检人员、费时 快速免疫诊断试条检测阳性（抗原检测） 优点 操作简单、快速 缺点 不能测定原虫密度，对间日疟敏感性较低，价格较高 PCR检测阳性 (基因检测) 优点 特异性、敏感性优于镜检 缺点 检测时间和价格高于镜检 主要用于特殊诊断和抗药性检测,三、疟疾的治疗,疟原虫生活史,（一）常用抗疟药,根据抗疟药对疟原虫各个发育时期的作用，通常把抗疟药分为 杀灭红细胞内疟原虫的药物 可有效杀灭红细胞内疟原虫滋养体和裂殖体，达到控制临床发作的目的 杀灭肝细胞内疟原虫药物

9、,（一）常用抗疟药,杀灭红细胞内疟原虫的药物 1.磷酸氯喹(chloroquine phosphate)对各种疟原虫的红内期无性期均有较强的杀灭作用，曾为治疗疟疾的首选药物。在抗氯喹恶性疟原虫出现和广泛扩散后才被其他抗疟药取代，但目前仍是治疗间日疟的首选药物。在间日疟流行区也可用作抑制性预防用药。,（一）常用抗疟药,主要药理特点 口服后在胃肠道吸收迅速而完全，2-3小时在血浆内可达到有效浓度。在红细胞内浓度比血浆内高10-20倍，且有疟原虫寄生的红细胞比无疟原虫寄生的红细胞又高20-25 倍。 代谢缓慢，半衰期约为74小时。 主要不良反应 头痛、恶心、呕吐、视力模糊等，停药后可自行消失； 可抑

10、制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用。,（一）常用抗疟药,2磷酸哌喹(piperaquine phosphate) 主要药理特点 与氯喹相似，但无交叉耐药性； 口服后吸收良好，先储积于肝脏，然后逐渐释放入血； 代谢缓慢，血浆半衰期长，为21-28天。 主要不良反应 头昏、头痛、恶心、呕吐等； 可使血清谷丙转氨酶升高，肝病患者及孕妇慎用 肝内蓄积作用，连续使用不能超过4个月。,（一）常用抗疟药,3青蒿素类抗疟药 青蒿素是从菊科艾属植物黄花蒿干燥的茎叶中提取的抗疟有效成分。目前，在临床上主要应用其衍生物蒿甲醚、青蒿琥酯和双氢青蒿素治疗抗药性恶性疟。 主要药理特点作用迅速，代谢也快，半衰期仅为2

11、小时左右，再燃率较高。,（一）常用抗疟药,不良反应 青蒿素类药物安全性较高，在危重患者抢救时常使用2倍治疗剂量。但该药具有神经毒，主要是损害脑干神经核，这与药物结构中存在的过氧基有关。所以在较大剂量和连续多次用药时，应注意观察其神经毒性反应。3种青蒿素类衍生物都可能有胚胎毒，怀孕3个月内的孕妇尽可能不用。,（一）常用抗疟药,主要青蒿素类药物 单方 蒿甲醚 青蒿琥酯 双氢青蒿素 复方 双氢青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片和阿莫地喹片联合包装 复方磷酸萘酚喹片 复方青蒿素片,（一）常用抗疟药,杀肝内期疟原虫的药物 当前用于杀肝内期疟原虫的药物为伯氨喹。 主要药理特点 杀灭肝内期疟原虫，根治间日疟 抑制红内

12、期配子体形成，控制疟疾传播。 口服吸收迅速，1小时达血浆浓度高峰，但血浆半衰期短，仅6-8小时，需多次服药。 主要不良反应 6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺陷者，可致严重急性血管内溶血。,（二）常用疟疾防治术语,再燃由残存的红内期疟原虫引起 疟疾病例经一定治疗或在机体免疫力等作用下，发作停止，但体内存有少量红内期疟原虫，在无新感染的情况下，残存疟原虫再次大量繁殖并出现临床症状。 恶性疟和间日疟都可能出现再燃。 复发由肝内休眠子引起 疟疾病例经治疗后，发作停止，症状消失，外周血中已检不出疟原虫，在无新感染的情况下，肝细胞内迟发性子孢子经过一段休眠后复苏，进行裂体增殖，产生的肝期裂殖子侵入红

13、细胞大量繁殖，再次出现临床症状。 恶性疟原虫无肝内期迟发型子孢子，因而无复发现象,（三）疟疾治疗原则,在疟疾病例治疗中，须掌握以下原则： 及早治疗和规范治疗原则及早治疗和规范治疗能迅速控制临床症状，控制再燃、复发和病死率，并能减少疟疾传播，降低疟原虫对抗疟药产生抗药性的危险。因此，对疟疾病例的早期、规范治疗，是控制疟疾的重要措施。,（三）疟疾治疗原则,治疗药物的选择与应用原则为了延缓疟原虫对抗疟药的抗性，要严格按照国家抗疟药使用原则和用药方案，结合实际情况，正确选择和使用抗疟药物。 安全用药原则严格掌握治疗剂量和疗程，严密观察可能的副反应，G6PD缺乏人群，应在医护人员的监护下谨慎服用伯氨喹。

14、,（三）疟疾治疗原则,给药途径一般疟疾患者宜采用口服给药，重症疟疾可用非口服给药，患者病情缓解或清醒后，若仍需继续抗疟治疗，可改用口服给药。,（四）疟疾治疗的用药方案,1间日疟治疗药物及治疗方案 现症治疗选用氯喹加伯氨喹8 天疗法，即氯喹口服总剂量1200mg，第1天600mg顿服，或分2次服，每次300mg；第2、第3天各服1次，每次300mg；伯氨喹口服总剂量180mg。从服用氯喹的第1天起，同时服用伯氨喹,每天1次服22.5mg,连服8天。 休止期根治(抗复发治疗)口服伯氨喹总剂量180mg，每天1次服22.5mg，连服8天。,（四）疟疾治疗的用药方案,2非重症恶性疟治疗药物及治疗方案对

15、非重症恶性疟，采用以青蒿素类药物为基础的复方(ACT)口服剂型进行治疗。双氢青蒿素哌喹片青蒿琥酯片和阿莫地喹片联合包装复方磷酸萘酚喹片复方青蒿素片,（四）疟疾治疗的用药方案,（1）双氢青蒿素哌喹片 每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg。口服总剂量8片。不同年龄组服药剂量（片）,（四）疟疾治疗的用药方案,（2）青蒿琥酯片和阿莫地喹片 每片含青蒿琥酯100mg，阿莫地喹270mg。口服总剂量6片。不同年龄组服药剂量（片）,（四）疟疾治疗的用药方案,（3）复方磷酸萘酚喹片 每片含萘酚喹50mg，青蒿素125mg。总剂量8片，成人一次服用。 （4）复方青蒿素片 每片含青蒿素62.5mg，哌喹375mg。总剂量4片。成人首剂2片，24小时后2片。,（四）疟疾治疗的用药方案,3重症疟疾治疗药物及治疗方案 首选青蒿素类药物注射剂型 蒿甲醚注射剂 青蒿琥酯注射剂 其他抗疟药物 奎宁针 同时防止并发症和合并感染。,（四）疟疾治疗的用药方案,4虫种不明或混合感染疟疾治疗 首先采用非重症恶性疟的治疗药物，增加伯氨喹治疗药物并增加当地流行季节前的抗复发治疗。 现症治疗选用ACT加伯氨喹片方案。 抗复发治疗口服伯氨喹总剂量180mg，每天1次服22.5mg，连服8天。,