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1、病情观察和危重病人的抢救,重庆医科大学护理系,教学目标,了解病情观察的内容; 掌握心肺复苏术、洗胃法; 复述人工呼吸器的使用原则; 熟悉危重病人的护理措施;,病情观察,中医通过:望、闻、问、切视(inspection)、嗅(smelling)、听(auscultation)、触(palpation)、叩(percussion),病情评估 (一) 一般情况,1 发育:年龄、身高、体重、智力及第二性征的关系 2 饮食与营养 3 表情与面容:急性、慢性、病危、二尖瓣和贫血 4 体位;强迫、被动 5 姿势和步态 6 睡眠 7 皮肤与黏膜:颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 8 呕吐物:时
2、间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 9. 排泄物:性状、量、颜色、味、次数。,(三) 意识,1、是大脑功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。 2、个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态称为意识障碍(disturbance of consciousness)。 3、意识障碍分级为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 嗜睡(somnolence):持续处于睡眠状态,能被轻度刺激唤醒,回答问题简单缓慢,很快又入睡。 意识模糊(confusion):定向力障碍,思维和语言不连贯,有幻觉、错觉、精神错乱等。 昏睡(stupor):持续处于熟睡状态,不易唤醒,强烈刺激可被唤醒,回答问题答非所问,且很
3、快入睡。 昏迷(coma):浅昏迷:意识大部丧失,无自主活动,对光、声刺激无反应,对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷:意识完全丧失,对强刺激无反应。GCS(Glasgow Coma Scale)Glasgow昏迷量表 P400,(四) 瞳孔,(五) 心理状态危重病人的心理反应常见的有焦虑、恐惧与忧郁等。 (六)特殊检查或药物治疗后反应1.特殊检查后的观察:均有不同程度的损伤。2.药物的观察:注意观察药物疗效、副作用。3.特殊治疗的观察:如:引流管的使用、输氧、输血等的反应。,危重病人的抢救 抢救的管理,专人负责,组成抢救小组。 制定抢救方案,迅速抢救。 制定抢救护理计划。 做好抢救
4、记录与查对工作。 了解抢救过程,配合治疗护理。 严格执行“五定”制度:定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。 抢救用物使用后及时清理,归还和补充。 做好交接班工作,抢救设备,抢救室 抢救床 抢救车:急救药物 P402各种无菌急救包一般用物 急救器,抢救术,心肺复苏 Cardiopulmonary resuscitation,CPR 洗胃法 Gastric lavage 人工呼吸器的使用 the use of artificial respirator 氧气吸入法 吸痰法,心肺复苏,定义:对心跳和(或)呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压,将带有新鲜空气的血液运送
5、到全身各部,尽快恢复自主呼吸和循环功能。 三个步骤:A:开放气道(airway)B:人工呼吸(breathing)C:胸外心脏按压(circulation),目的:1.立即实施心肺复苏术2. 保证重要脏器血氧供应,尽快恢复心跳、呼吸,促进脑功能恢复。,评估,心跳、呼吸骤停的判断: 突然意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止 瞳孔散大 皮肤苍白或紫绀 心尖搏动及心音消失,心电图示室颤或心室停顿 伤口不出血 心跳、呼吸骤停的原因: 心源性:心肌梗塞、病毒性心肌炎、传导阻滞 非心源性:神经系统病变、手术或麻醉意外、意外事故、药物中毒或过敏、严重电解质紊乱与酸碱平衡失调、休克。,心肺复苏有效指针,心跳、呼
6、吸恢复。 大动脉搏动可扪及,收缩压60mmHg 面色、口唇、甲床等色泽转为红润。 散大的瞳孔缩小。 意识逐渐恢复、昏迷变浅,可出现反射或挣扎。 有尿 心电图波形有改变,并发症,颈及脊柱损伤 胃膨胀 骨折、血气胸、肝脾破裂、脂肪栓塞等。,评估中毒时间、途径、服毒量、毒物性质,生命体征、 意识、瞳孔,鼻腔黏膜,活动能力,心理状态及活动能力。,1、操作程序:,(以漏斗胃管洗胃法为例),1) 病人取坐位或半坐位,中毒较重取左侧卧位;,2) 轻插胃管,证实胃管在胃内后,胶布固定;,3) 置漏斗低于胃部的位置挤压橡胶球,抽尽胃内容物;,6) 洗胃完毕,反折胃管,迅速拔出。,5) 反复灌洗,直至流出液澄清无
7、味;,漏斗降至低于胃的位置,倒置于盛水桶中;,约300500 m1,当漏斗内尚余少量溶液时,迅速将,4) 举漏斗高过头部约30-50 cm,将洗胃液缓慢倒人漏斗,2、操作要点:,是利用虹吸原理,将洗胃溶液通过胃管灌入胃内,,再吸出来,以冲洗胃。,2) 在中毒物质不明时,洗胃液可选用温开水和生理,1) 先吸后洗 ;,操作原则是:,3) 每次灌入液量300500 m1,反复灌洗,直至洗出液,盐水;,澄清无味为止;,4) 灌洗过程中注意观察病人的面色、生命体征。,电动吸引洗胃法:,口服催吐:,病人取坐位;,嘱病人口服灌洗液后用压舌板刺激其舌根反射性,操作前检查吸引器的性能,操作时压力应保持在,是利用
8、负压原理;,适用于清醒、合作的病人;,引起呕吐;反复灌洗直至吐出的液体澄清无味。,13.3 kpa ;,利用负压原理反复灌洗至洗出液澄清无味。,1) 接电源,检查自动洗胃机性能;,2) 将3根橡胶管分别和洗胃机的药管口、胃管口、和污水,自动洗胃机洗胃法:,通电后自动洗胃机分别完成吸出胃内容物和向,3) 调节药量流速;,4) 接通电源后按“手吸”键吸出胃内容物;,5) 按“自动键”反复冲洗后至吸出的液体澄清无味;,7) 洗毕拔出胃管;,8) 机器处理。,胃内冲注药液的洗胃过程。能自动、迅速、彻底清,6) 按“停机”键机器停止工作;,除胃内容物;,口连接;,2、人工呼吸机及操作程序:,3) 接管
9、使呼吸机与病人气道紧密相连,4) 观察病情及呼吸机运行情况,病人进行强迫通气,对通气障碍的病人进行辅助呼吸。,的压力差和逆差,使肺泡充气和排气。对呼吸暂停,1) 借机械动力建立肺泡与气道通口(即肺泡与大气压),2) 检查呼吸机,调节呼吸机各预置参数, 预防和控制感染,5) 上机后护理, 湿化、排痰,6) 整理病人单位,7) 记录,2注意事项,1) 使用呼吸机时,密切观察病人T、P、R、BP、神志、,心肺情况,根据病情和血气分析结果调整呼吸机参,数和吸氧浓度。,2) 注意呼吸机工作是否正常。,3) 及时防治呼吸机治疗的并发症。,通气不足 病人皮肤潮红、出汗、表浅静脉充盈消,失,应增大通气量或减少
10、漏气等外,通气过度 病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状,,应减慢呼吸频率或潮气量。,呼吸道阻塞 表现为气道压力异常增高,应立即,清除痰液,找出原因,给予相应处理。,呼吸机主要参数选择,项 目 数 值,呼吸频率(R) 10-16次/min,潮气量(Vr) 10-15ml/kg(范围在600-800ml),每分钟通气量(VE) 8-10L/min,吸/呼时比(1/E) 1:1.5-2.0,通气压力(EPAP) 0.147-1.96(一般 2.94 kPa ),吸入浓度 30%-50%(一般 60% ),二、护理措施,(一)保持呼吸道通畅,1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促,使分泌物咯出,
11、预防坠积性肺炎;,2、昏迷病人应头偏向一侧,用吸引器吸出呼吸道分,泌物,防止窒息;,(二)加强临床护理,1、眼的保护:防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎;,2、做好口腔护理:保持口腔清洁,防止感染;,3、做好皮肤护理:防止褥疮发生。,4、维持肢体功能:帮助恢复功能,防静脉血栓的,形成。,(三)补充营养和水分: 危重病人分解代谢增加,机体消耗,(四) 排便异常的护理:尿潴留时,必要时可留置尿管;,(五)注意安全:使用床挡、约束带等,防止坠床或自行拔管;,(七) 监测生命体征:若出现呼吸和心搏骤停时,立即派人,(八) 心理护理:根据危重病人复杂的心理特点,给予及时、,大,应注意补充水分和高营养支持;,便秘时,应用灌肠等方法帮助排便;,妥善固定,安全放置,保持通畅;,(六) 保持引流管通畅:危重病人身上有许多引流管,应给予,通知医生,并进行人工呼吸或胸外心脏按压等;,安全、有效的心理护理,满足其身心需要。,