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1、环境与地方性疾病,大骨节病,在我国，大骨节病主要分布在东北至西藏的一个狭长高寒地带，若尔盖是一个重病区之一。 大骨节病的病因至今说不清楚，第一种说法是生物地球化学说（低硒说），在该病流行区，土壤、粮食和人发中偏低的硒含量与病情有非常明显的负相夫系。第二种说法是水中有机物学说，水中腐殖酸总量和腐殖酸（OH）与病情有非常明显的正相关系，病区饮水中微量元素不足、过剩和失衡可能是引起营养不良性改变的因素。第三种说法是，粮食真菌毒素中毒学说，青稞等作物受潮后会产生T-2毒素，造成大骨节病。,“既说不清楚病因，又没有特效药，如果得了这个病，几乎是束手无策。”杨荣明说，“对于已经得病的人，没有别的办法，只能
2、靠政府帮助来解决他们的生存问题。更重大的问题，也是我们的责任，就是要尽力保证那些病区里没有得病的人，特别是孩子，不要再得上这个无法治愈的疾病。” 情况严峻全县每14个人中就有1个大骨节病人，若尔盖县病人总数已达4258人，占全县普查人口的7.4%,地氟病地方性氟中毒,地方性氟病又称地方性氟中毒，是由于环境中氟含量过高，进入人体内的氟过多，蓄积而引起的全身慢性氟中毒，在儿童主要表现为牙齿出现斑釉，即氟斑牙，成人表现为四肢、脊柱关节持续性酸痛，功能障碍，即氟骨症，俗称“糠骨症”、“大黄牙”或“干勾牙”。发病人群轻者牙齿黄黑，裂碎脱落，重者背驼腰弯，丧失劳动力和生活自理能力。,一、流行现状地氟病是一
3、种世界性的地方病，主要分布在南北美洲的东北部，欧洲和亚洲东部的湿润地区，例如英格兰的加的夫、爱丁堡、牛津、伦敦等城市。我国的氟中毒分布很广，除上海市外，其他各省、市、自治区均有不同程度的氟中毒流行。全国共查出近1000个县中71000多个自然村有氟中毒发病，受威胁的人口达727万多，氟斑牙患者达2100多万人，氟骨症患者100多万人。病区大部分分布在黄河以北的干旱半干旱地区，西到新疆，东到黑龙江省西部。我国南方的病区多呈点状分布，大部分是高氟温泉和富氟岩矿影响所致。,根据各地的环境特点和氟的来源，我国氟中毒病区可分为六种类型：浅层高氟地下水型。北方干旱半干早地区的病区属之；深层高氟地下水型。渤
4、海沿岸的病区属之；高氟温泉型。分布于各地高氟温泉出露区；高氟岩矿型。主要指萤石矿地区的病区；生活燃煤污染型。陕南、滇东北、湘南、贵州等地病区属之；高氟茶水型。主要分布于四川省阿坝和甘孜州。,二、发病机制 氟是人体必需的微量元素之一，主要分布在骨骼、牙齿、指甲和毛发中。氟对机体的影响随着摄入量而变动。当氟缺乏时，动物和儿童龋齿发病率升高，摄入适量的氟可预防龋齿，有益于儿童生长发育，可预防老年人骨质变脆。氟过量时可影响细胞酶系统的功能，破坏钙磷代谢平衡，抑制酶活性。钙是骨骼、牙齿的重要组成部分，氟和钙有很大亲和力，当大量的氟进入体内后，钙与氟化合成氟化钙，沉积于骨组织中，引起血中钙离子浓度下降。血
5、钙含量下降到 67mg/100ml时，就出现缺钙症候群（腰、腿痛、手抽筋麻木）。,由于血钙下降使甲状旁腺功能活跃，骨组织分泌枸橼酸增多，使局部骨组织酸度增高，骨质溶解，骨组织中的钙向血液中转移。临床上出现骨质脱钙的变化。骨质脱钙首先累及脊椎，脊椎支持不住身体重量时，逐渐发生骨骼变形。当椎间孔下部神经根受压挤时，即出现神经根症状（神经根痛、肢端感觉异常、肌肉萎缩）甚至出现瘫痪。氟化钙大部分沉积于骨组织中，使骨组织硬化并密度增加。少量沉积于软组织内，使骨膜、韧带及肌腱钙化。同时氟与钙、镁、锰等离子结合，抑制许多酶（如琥珀酸脱氢酶、乌头酸酶等）的活性，使三羧循环发生障碍、糖原合成受抑制、三磷酸腺苷合
6、成减少，在骨组织细胞供应能力不足的情况下，造成骨细胞营养不良。氟化钙也可抑制骨磷化酶，使骨组织代谢紊乱，引起钙的吸收和蓄积缓慢，并从骨组织中游离出来。,氟对牙齿的作用机制，在于适量的氟可取代羟磷灰石中的羟根形成氟磷灰石，氟磷灰石是牙齿的基本成分，使牙质光滑坚硬、耐酸、耐磨。但当进入体内的氟过多时，大量的氟沉积于组织中，以致牙釉质不能形成正常的梭晶结构，而形成不规则的球状结构，渐使牙釉质发生色素沉着，牙的硬度减弱，牙质遭受破坏。,三、临床症状及诊断在一个固定地区，饮水含氟量在0.5mg/L以下，龋齿发病率增高；0.51.0mg/L是龋齿和斑釉齿发病率最低的范围，无氟骨症发生；在 1.0mg/L以
7、上时，随水氟的增高，斑釉齿发病率上升；当大于4mg/L时，氟骨症逐渐增多。饮水中含氟量超过国家规定标准（0.51.0mg/L）或因食物中含氟过高，造成人群发病时，即可定为地方性氟中毒。地方性氟中毒可出现中枢神经、肌肉、胃肠道等一系列症状，以及骨骼、牙齿的变化。但主要表现是牙齿和骨骼的损害，此外还是心血管疾病、癌症的诱因之一。,1.氟斑釉齿居住于高氟区（水氟高于1.0mg/L，或食物中氟高）排除其他原因，牙齿发生斑釉改变，即可定为氟斑釉齿。它是慢性氟中毒最早出现的症状之一。临床上把氟斑釉分为三型：白垩型：牙齿表面失去光泽，粗糙似粉笔，触之有细沙感，可呈点状或线状，或为不规则小片；重者可波及牙的整
8、个表面，非白垩区呈淡白浅黄色。着色型：表面出现微黄色，逐年加重变为黄褐色或黑褐色。缺损型：牙釉质损害脱落，呈点状或片状凹陷。或出现广泛的黑褐色斑块，有浅窝或斑样缺损。但分类型并不反映病情轻重，各型多为混合存在，单独存在者少见。,氟斑釉齿的损害程度可分三度：轻度：仔细辨认用金属探针始能查出。中度：用肉眼即能查出。重度：对面讲话即能查出。地方性氟斑牙多具明显的地方性、家族性、多发性（多个牙发病）和对称性的特点。确诊时应与牙积、牙垢、吸烟着色及长期服用四环素所造成的斑牙相鉴别。,2.氟骨症生活于高氟区，患有氟斑牙，具有痛、麻、抽、紧以及硬、弯、残、瘫等临床表现者；或生活于病区，无氟斑牙，但X线片有氟
9、骨症变化者，即诊断为氟骨症。 骨骼是氟中毒损害的主要器官，骨氟随年龄增长而增长。由于骨骼的脱钙和肌腱、韧带的钙化，可以引起肢体变形、颈项强直，脊柱前弯受限制，呈现驼背畸形。甚至四肢大关节屈曲固定，肌肉挛缩，失去随意运动的能力。病人自觉症状主要是四肢、脊柱酸痛，尤以膝、肘、腰为多见。发病初期即有关节酸痛，痛呈持续性，受季节性影响小，无炎症表现。发病过程先是下肢关节痛，然后到腰和上肢。四肢和小关节很少有自发性疼痛，严重病例由于关节强直变形而形成“三不见”：“出门不见天，回家不见门；说话不见人”。,此外慢性氟中毒病人，可有头痛、眩晕、食欲不振、恶心、腹痛、腹泄以及记忆力减退，易困和反应迟钝等表现，也
10、有的报告中指出，氟可引起皮疹及神经系损害。,四、预防治疗地方性氟中毒并无特效疗法，当前治疗原则是补充钙，减少氟的吸收并增加氟的排出。供给合理平衡的膳食，适当地补充钙、维生素B和维生素C的摄入量，对防治氟中毒有比较明显的效果。氟斑牙可用药物脱色。严重的氟骨症形成椎管梗阻致截瘫者可用外科手术治疗。地方性氟中毒预防主要以减少人体氟摄入为主：采用低氟水源、药物除氟、减少食物中含氟量以及限制含氟“三废”的排放。,“贵州的地方病主要有三种：碘缺乏病、地砷病和地氟病。碘缺乏病是全球性的疾病，基本已得到控制。地砷病主要在黔西南地区，而地氟病是全省性的疾病。”贵州省疾控中心副主任安冬说。 “贵州有1000万氟斑
11、牙患者，64万氟骨病人，以县为单位，氟中毒的人口1900万，占贵州人口的一半。”,贵州西部,砷中毒后溃烂的双手,中国是全世界20个砷中毒严重的国家之一，这些国家还包括孟加拉国、印度、巴基斯坦、智利和阿根廷。全球的砷中毒患者共计5000万。据2002年全国地方病调查显示，中国砷中毒患者为267万，分布在全国12个省区，包括内蒙古自治区、宁夏回族自治区、山西、贵州、吉林、青海和辽宁省。,“兴仁县有2000名砷中毒患者，但这是以前粗略的统计数据，现在到底有多少，我们还没有做细致的调查。”同行的兴仁县疾控中心副主任黄建香说。而中科院贵阳地化所研究员郑宝山估计，贵州西南地区自1976年以来确诊的慢性砷中
12、毒患者至少有3000例，仅兴仁一县就有约2000例，另有6个县大约7万到20万人口因使用含砷量高的煤而受到砷毒威胁。,1979年，贵州省防疫站、中科院地化所到荷花村进行调查，发现当地8岁以上的人群氟斑牙患病率为100，氟骨症患病率高达77.6。 调查组对当地群众食用的粮食、生活用水及煤炭、土壤、岩石等进行氟含量检测，发现煤的氟含量为598mgkg，土壤的氟含量为903mgkg，而生活饮用水和新鲜粮食的氟含量都在国家规定的标准范围内，当时得出结论，荷花村氟中毒是由燃煤引起。,“农村的粮食主要是玉米，秋天收玉米的时候，天气潮湿，为了避免发霉变质，人们都要用煤火烘干玉米。辣椒是主要调料，人们也用同样
13、的方式烘干辣椒。农村都使用敞炉，这样粮食和人都直接暴露在含氟量极高的煤烟中。”王德顶说。经调查，当地经烘烤的玉米、辣椒等农作物的含氟量超过国家标准的几十倍甚至数百倍。 这和砷中毒一样。据中科院地化所的检测，兴仁县砷中毒流行区居室内空气含砷浓度要比中国的空气质量允许标准高出5100倍，空气中的砷在被烘干的食物表面形成覆盖层并渗入食物，使得辣椒和玉米的砷浓度比普通食物要高出3070倍。,屋内烤火、屋上炕玉米，是贵州农村常见的生活场景。 正是这种没有烟囱的敞炉，使得燃煤中的氟和砷悄悄侵入人体。,在乡村的墙壁上，处处可见这样的宣传画。“烟囱出屋”被视为解决煤毒的出路之一。,当地人采用敞炉的方式取暖、烘
14、干粮食，燃煤中所含的有毒气体 砷和氟通过皮肤、呼吸道或者消化道进入人体，造成砷中毒或氟中毒。,广东省地方性氟中毒流行病学研究,广东80年代开始,分期分批开展地方性氟中毒流行情况的全面调查.结果显示40个县有地方性氟中毒流行,病区村448个,病区总人口576467人,约占全省总人口的1.病区主要分布在粤东的汕头、梅州、揭阳、潮州、潮州市;轻病区273个,病区人口数448046人,中等病区139个,病区人口71055人,重病区36个,病区人口57366人.病区类型主要是饮水型,少数是污染型(磷肥厂、萤石矿、采石场废水污染饮水).,广东省梅州市饮水型氟中毒病区病情现状调查分析,梅州市的6个地氟病区县
15、(市),采用普查和抽样调查相结合,对调查县(市)氟病区村812岁儿童氟斑牙采用Dean氏法检查,饮水氟、儿童尿氟均采用氟离子选择电极法进行检测.结果调查的6个县38个乡镇115个病区村中,儿童氟斑牙总患病率为21.99,儿童尿氟几何均值为1.45 mg/L,饮水氟范围为0.102.10 mg/L.结论梅州市饮水型氟中毒病区的病情,通过改水降氟已经得到有效控制,但还有9个病区村的儿童氟斑牙患病率未达到控制病区标准;个别病区村的改水设施存在着管理不善问题.,广东省韶关市饮水型氟中毒现状调查 采用流行病学调查方法,812岁儿童氟斑牙采用Deans法分度诊断;饮水氟测定采用离子选择电极法.结果 乐昌市
16、廊田镇岩前村委的5个村饮冷泉水的水氟均值1.63 mg/L,812岁儿童氟斑牙检出率44.45,16岁以上人群氟骨症临床检出率3.80,氟骨症X线临床检出率8.0.始兴县的6个病区村改水后饮水氟范围在0.230.59 mg/L,812岁儿童氟斑牙总检出率8.61;罗坝镇廖屋村饮水氟均值为2.10 mg/L, 812岁儿童氟斑牙检出率68.75.结论 乐昌市廊田镇岩前村委5个饮用冷泉水的自然村为饮水型氟中毒轻病区;始兴县罗坝镇廖屋村还是饮水型地氟病病区,需要改换饮用水源,才能控制地氟病的流行.,广东省地方性氟中毒10年监测结果分析,广东省20022004年地方性氟中毒全国重点监测结果分析,广东五华县地方性氟中毒防治状况调查,克山病,克山病（Keshan disease）是一种地方性心肌病（endemic cardiomyopathy）。1935年首先流行于黑龙江省克山县，当时对该病的本质认识不清，遂以此地名来命名，一直沿用至今。本病主要流行于我国东北、西北、华北及西南一带交通不便的山区或丘陵地带。病理学上以心肌的变性、坏死及修复后形成瘢痕为特点。临床上常有急性或慢性心功能不全表现。,
