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1、亚低温、药物对损伤脑的保护,浙医二院神经外科 甘海鹏,一、亚低温对损伤脑的保护,低温治疗颅脑损伤的历史,1、1941年美国Fay首次应用冬眠低温治疗颅脑损伤，对临床总体预后的改变不显著。 2、1993年美国Mariou和Clifton用亚低温治疗重型颅脑损伤，发现患者颅内压、脑氧代谢较正常体温组明显下降。 3、1996年德国Metz用亚低温治疗10例特重型颅脑损伤患者，其生存率有明显提高。,亚低温对脑损伤保护作用的机理,1、降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积。 2、保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压。 3、亚低温抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害。 4、亚低温抑制氧自由基
2、的产生。 5、亚低温增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复。 6、亚低温减少Ca2的内流，调节钙蛋白激酶活性,降温时间窗,临床应用亚低温治疗颅脑损伤，伤后亚低温实施越早对脑组织的保护作用也越明显，尽量在伤后24小时内实施。中心体温在812小时逐渐降至3335，并维持2448小时为宜。,复温时间及方法,1、自然复温，先停用冰帽、降温毯等物理降温措施，将病人置于室温中缓慢复温。 2、复温过程仍需应用肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致颅内压增高。 3、以平均4小时升高1的速度，在12小时以上使其体温恢复至3738为宜。,脑温与肛温差值,脑细胞对温度的变化非常敏感，正常情况下脑温比躯体中心体温高，这与脑
3、代谢旺盛、产热量高、血液供应丰富有关。90的病人脑室温度高于直肠温度，一般差值在0.6左右。,脑皮质与脑深部温度差值,不同部位脑组织之间也存在温度梯度，脑皮质温度低于深部温度，平均差值0.5左右因此在亚低温实施过程中直接对脑温的测量越来越受到重视。,亚低温治疗期间监测项目,美国惠普公司的多参数监护仪（MODEL 54S）持续监测基础生命体征，脑温，肛温，颅内压（ICP），平均动脉压（MABP），脑灌注压（CPP），血液生化，凝血功能，血气分析及其它内环境指标，GCS评分，重症监护室（ICU）住院时间，一周GCS评分。,脑温直接测量,直接测量一般行脑室穿刺，将脑温探头放于脑室中，通过半导体温度显
4、示装置监测脑温度变化。,脑温探头放置方法,1、对需手术清除血肿患者，在术中放置脑温探头。 2、无手术指征者，在ICU床边锥颅放置脑温探头。,脑温探头,美国惠普公司的21076A温度探头为脑温探头。 有条件进行脑温测定者，在亚低温实施过程中监测脑温能更精确地控制亚低温的临床实施过程,脑温探头与脑室引流管,国外已有将脑温探头整合在脑室引流管的成品可供选择，非常方便。,脑温探头定位,脑温探头头端置入脑实质深部，放置部位首选右侧额叶前部。,临床资料,1996.71998.6对25例伤后24小时内急性闭合性重型（GCS8分）颅脑损伤患者，年龄在865岁，其中开颅手术治疗13例，非手术治疗12例，进行亚低
5、温治疗。同期约26例患者作为对照组。,亚低温治疗中应注意的几个问题,1、拥有正确详尽的分析数据。 2、降低颅内压的辅助治疗。 3、加强呼吸道的管理。 4、输液量与输液通道。 5、静止代谢消耗能量的补充。,降温方法,1、呼吸机控制呼吸，万可松肌松剂，咪唑安定等镇静剂。 2、体表暴露，冰帽及冰袋外敷体表大动脉处。 3、胃内冰盐水灌洗。 4、必要时用对乙酰氨基酚，如百服宁、必理通等。 5、半导体制冷降温帽及降温床垫，能维持恒定的体温状态，而且温度控制方便。,常用的几种亚低温方法,1、常规亚低温治疗 2、分阶段控温治疗亚低温阶段复温阶段正常体温阶段 3、选择性脑部亚低温治疗,亚低温治疗过程中可能出现
6、的并发症及防治,1、心血管系统 2、呼吸系统 3、神经系统 4、血液系统 5、其它,亚低温治疗重型颅脑损伤的前景,在临床颅脑损伤前瞻性研究中发现，亚低温能降低颅脑损伤后的继发性损害程度，明显降低死亡率，促进神经功能恢复，提高生存质量。因而亚低温治疗具有疗效确切，无任何严重并发症，操作简便等优点，已被较多神经外科医生列为重型颅脑损伤患者的治疗常规，为颅脑外伤患者治疗带来可喜的前景。,我们无法预防颅脑受到第一次的突然打击，就像我们无法预防1997年温妮台风对杭州西湖的突然袭击一样。,但我们却可以立即用亚低温来保护脑，使脑免受进一步的继发性损害，如同我们立即用支柱来保护西湖的树木一样。,二、药物对损
7、伤脑的保护,对神经保护药物和策略的研究已有多年，然而未能证实哪一种药物在临床上有非常确切疗效的证据。 常用药物主要有两大类：一类为促进脑循环及脑代谢药物；另一类为促进神经细胞功能恢复药物；目前用于临床的还有一些促醒药。,许多药物的使用目的是想对创伤性脑损伤时发生的分子的、生化的、细胞的、以及微血管的过程施加影响。可现在对这些制剂效果的评价表明，没一种有肯定疗效。介绍一些经研究并在临床中用的中重型颅脑损伤急性期内（颅脑外伤10天内）使用的脑保护药。,1、巴比妥类,降低颅内压，调节血管张力，抑制神经元的代谢，抑制自由基介导的脂质过氧化过程对细胞的损害。 首剂10mg/kg，30分钟内静点，此后5m
8、g.kg-1.h-1连续3小时，然后用1mg.kg-1.h-1的剂量维持。呼吸机通气。,2、尼莫通,有效地阻断Ca2内流，降低神经细胞胞浆游离Ca2 ，使血脑屏障通透性显著降低，超微结构损害减少，脑水肿减轻，降低脑继发性损伤。 Ca2拮抗剂尼莫地平，即尼莫通50mg/d10天，即在脑损伤10天内。,3、纳络酮,作为阿片受体的非特异性拮抗剂有助于改善脑组织的氧输送，保护神经元细胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，保护脑。 入院后立即缓慢经脉推注2mg，以后0.4mg/kg/日持续静滴，3天后改为0.2mg/kg/日，7天后改为26mg/kg/日，至第10天停药。,4、神经节苷酯,能透过血脑屏障，定
9、位在损伤部位而对细胞膜起保护作用，从而减轻水肿，尤其是急性期的细胞毒性脑水肿。 入院早期（48小时内）以神经节苷酯（GM1)100mg/d为一疗程进行治疗。,5、康容注射溶,为20吡拉西坦溶液，有减轻脑水肿、降低颅内压的作用外，还能保护大脑，增强皮层对缺氧、缺血的耐受能力，故对颅内压增高病人具有表里兼治的双重疗效。 康容100ml/次，含吡拉西坦20g，10min内输完，q6h或q8h/d，大概用35天。,6、垂体后叶素等,头部外伤后尿崩症的发生机理是垂体柄的损伤，ADH不足。 垂体后叶素水剂510U皮下注射，每68小时一次，控制后逐渐减量，然后改用其粉剂、油剂，或双氢克尿噻、卡马西平、安妥明等口服药作为康复期辅助治疗。,7、甲基强的松龙,有很强的脂质抗氧化作用，比D.X.M强。 颅脑损伤早期大剂量冲击疗法，第一天按30mg/kg加入0.9NaCl 250ml快速静滴，30分钟内滴完，q6h。此后减至250mg/q6h维持2天。第三天为40mg80mg/q12h。10天为一个疗程。要遵循短期内大量给药，早期停药原则。,8、苯妥英钠,颅脑损伤后综合症，病因究竟属器质性或是功能性尚无定论。脑外伤无论轻重，均由神经胶质细胞增生而修复。 苯妥英钠能减轻、抑制“脑内瘢痕异常放电”，纠正异常的脑电传播，使病人临床症状缓解或清除。宜早期使用为好。,典型病例,谢谢各位,
