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1、肺炎症、结核、肿瘤 在CT及胸片上的区别,By DXYer 华夏览雄,几个方面的鉴别,浸润样改变病灶的鉴别 团块、结节灶的鉴别 空洞病灶的鉴别 粟粒结节灶的鉴别,2,华夏览雄,DXY.CN,1. 临床表现的鉴别 2. CT表现肺炎:边缘模糊的片絮状或磨玻璃影,密度均匀,内可见空气支气管征(尤其大叶肺炎时)。治疗后吸收以周计;结核:片絮影或树芽征,往往伴有索条影、钙化影、空洞等,即各个病理阶段病灶存在,有人讲祖孙三代征。治疗后吸收以月计; 肺癌:细支气管肺泡癌可呈片状影,但密度不均、可见蜂窝征,空气支气管征可见管壁僵硬、不规则(病例链接)。可伴淋巴或远处转移。动态观察,缓慢进展。,一、浸润样改变
2、病灶的鉴别,3,华夏览雄,DXY.CN,CASE 1患者男,42岁,咳嗽、发热、左胸痛。,4,华夏览雄,DXY.CN,2月16日平片、CT检查 CT平扫:箭示空气支气管征,5,华夏览雄,DXY.CN,2月16日平片、CT检查 CT增强扫描,血管走向、形态正常(支气管粘膜相关淋巴瘤可有此种表现,所以本例患者我们当时曾考虑淋巴瘤),6,华夏览雄,DXY.CN,3月9日平片复查,病灶基本吸收消失。临床症状消失。,7,华夏览雄,DXY.CN,CASE 2 患者男,46岁。既往有结核病史。,8,华夏览雄,DXY.CN,患者男,46岁。既往有结核病史。,9,华夏览雄,DXY.CN,肺癌:细支气管肺泡癌可呈
3、片状影(肺炎型),但密度不均、可见蜂窝征,空气支气管征可见管壁僵硬、不规则。可伴淋巴或远处转移。动态观察,缓慢进展。,10,同上病例,细支气管肺泡癌(肺炎型),病灶显示肿瘤的增殖性特点:邻近胸膜下肺组织含气。,11,华夏览雄,DXY.CN,同上病例,细支气管肺泡癌(肺炎型),病灶显示肿瘤的增殖性特点:邻近胸膜下肺组织含气(箭示)。而肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡,且可沿肺泡间孔(Kohns孔)和肺泡与细支气管交通小管(lambert 管)扩散,因此可达胸膜下(病灶与胸壁内缘无含气肺,我称之为亲密无间征),12,华夏览雄,DXY.CN,肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡,且可沿肺泡间孔(
4、Kohns孔)和肺泡与细支气管交通小管(lambert 管)扩散,因此可达胸膜下(病灶与胸壁内缘无含气肺,我称之为亲密无间征),13,华夏览雄,DXY.CN,密度:内有钙化-结核球、错构瘤为多,但是较大的肺癌团块亦可见钙化,所以需结合其他征象综合分析。边缘:光滑-良性,但是大的肉瘤边缘亦可光滑,所以需结合其他征象综合分析;粗大毛刺-炎块;分叶、毛刺征-周围型肺癌。增强:炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化,结核球一般为边缘性强化。其他:如倍增时间等,二、团块结节灶,14,华夏览雄,DXY.CN,华夏览雄,DXY.CN,15,处理原则 直径2cm以内小结节,可对症治疗,3个月复查,根据结节倍增时间鉴
5、别,有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比,避免肉眼观察的误差。 直径2cm以上的结节,可对症治疗10天-15天复查,病灶如无明显变化,可行CT导引下针吸活检。专家们有句话:动态随访观察,大了- 瘤子可能性大;小了,吸收了-炎性病变。,华夏览雄,DXY.CN,16,华夏览雄,DXY.CN,17,脓肿坏死液化区不强化,华夏览雄,DXY.CN,18,华夏览雄,DXY.CN,19,CASE 3患者,男,69岁。吸烟史50年。咳嗽十余年。近来痰中带血。平片示左上肺结节灶,考虑占位。,华夏览雄,DXY.CN,20,华夏览雄,DXY.CN,21,华夏览雄,DXY.CN,22,华夏览雄,DXY
6、.CN,23,华夏览雄,DXY.CN,24,CT所见同上,报占位,外院会诊高度考虑周围型肺癌。手术病理证实为结核球。本例的教训:忽视了卫星灶的表现;没有做增强扫描;没有做CT导引下针吸活检(后两者皆因沟通不够,患者仅听取了一方面的意见后拒绝接受),华夏览雄,DXY.CN,25,华夏览雄,DXY.CN,26,我们倡导采用比较影像学、使用合理的检查与成像方法进行检查。但是,应当看到影像医学是有限度的,我们会经常遇到同病异影和异病同影的情况,大多数情况下,通过结合临床和上述各种方法,利用我们的经验做出正确的诊断;有时单纯靠影像的确是难于做出准确的判断的。所以,报告的书写“艺术”也十分重要。例如这座龟
7、形石,远眺、从近处向上望和侧面观差异相去甚远。,华夏览雄,DXY.CN,27,平扫可见支气管充气(中断)征,增强与肺癌增强曲线一致,实验室检查癌胚抗原、非小细胞肺癌抗原等相关肿瘤因子升高。结果等不及穿刺活检就开了进去。,肺炎性假瘤伴广泛坏死(手术病理证实,男,66岁,吸烟)。,华夏览雄,DXY.CN,28,肺炎性假瘤伴广泛坏死(手术病理证实,男,66岁,吸烟)。,华夏览雄,DXY.CN,29,另一例肺炎性假瘤CT,华夏览雄,DXY.CN,30,周围型肺癌,一般的征象有:分叶征;毛刺征;支气管充气征;空泡征;胸膜凹陷;空洞;血管集束征;磨玻璃结节。 相关征象最后专门做一讨论,这里先发病例。 CA
8、SE 2 女,56岁。头痛、胸背部疼痛,CT导引下穿刺活检证实为腺癌。 胸部平片,华夏览雄,DXY.CN,31,CASE 4 女,56岁。头痛、胸背部疼痛,CT导引下穿刺活检证实为腺癌。胸部平片,华夏览雄,DXY.CN,32,Case 4: CT示胸椎、肋骨多发性混合性转移,肺结核:空洞多位于上肺野,壁薄,厚度相对均匀,可见卫星灶,邻近胸膜多增厚。下肺野可见支气管播散灶;肺鳞状细胞癌:形成空洞较多,多为厚壁空洞,厚度不均(因近肺门侧血供相对较丰富,所以比较厚),内缘可见壁结节。少见的情况下转移瘤亦可表现为空洞。,三、空洞灶,33,华夏览雄,DXY.CN,华夏览雄,DXY.CN,34,空洞性病变
9、:有不同厚度的壁。薄壁空洞-厚度3mm;厚壁空洞-厚度3mm; 相关病变:肺脓肿、肺结核、肺癌等。,CASE 5 肺结核。女,43岁。咳嗽伴午后低热月余。 特点:1.空洞位于上肺野,薄壁;2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散;,华夏览雄,DXY.CN,35,CASE 5 女,43岁。咳嗽伴午后低热月余。特点:1.空洞位于上肺野,薄壁;2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散;,华夏览雄,DXY.CN,36,另一例肺结核空洞。 (哈尔滨医科大学附属第四医院放射科张同教授的病例),特点同上:1.空洞位于上肺野,薄壁;2.伴支气管播散,华夏览雄,DXY.CN,37,急性肺脓肿 空洞壁相对较厚,内有液平,
10、边缘模糊(炎性浸润),华夏览雄,DXY.CN,38,癌性空洞:肿瘤增大,中心缺血坏死液化排出空洞; 空洞型肺癌:肿瘤细胞有空化倾向,生长形成空洞/在空洞基础上伏壁生长。特点:厚壁、厚度不均、壁结节、液体无/较少。,华夏览雄,DXY.CN,39,CASE 6 男,65岁。咳嗽,低热3个月。 洞壁厚,近肺门侧有结节(箭示),华夏览雄,DXY.CN,40,肺癌,张力性空洞,同样具有近肺门侧洞壁厚,有壁结节,华夏览雄,DXY.CN,41,另一例肺癌空洞形成,另一例肺癌空洞形成,急性血性播散性肺结核:三均-大小均匀;(上中下)分布均匀;密度均匀。此外,有时可见其他形态的结核灶如片絮灶、空洞。 肿瘤:细支
11、气管肺泡癌、转移癌可表现为粟粒结节灶,一般大小不均,可有结节灶;分布不均:一般中下肺野多见。 炎性病变:非常少见的有化脓性肺炎,病程变化快、急重。我曾见过一例,血培养正是病原菌为副大肠杆菌。,四、粟粒结节灶的鉴别,42,华夏览雄,DXY.CN,华夏览雄,DXY.CN,43,定义-粟粒影:直径2mm;结节影:直径3mm-30mm ;团块阴影:直径30mm; 50mm为巨大团块。 粟粒影:相关病变:粟粒-肺结核型、肺转移瘤、肺泡微石症等。 CASE 7 女,43岁。咳嗽伴午后低热月余。 肺结核:1.上肺野薄壁空洞;2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散;,四、粟粒结节灶的鉴别,华夏览雄,DXY.CN
12、,44,CASE 7女,43岁。咳嗽伴午后低热月余。肺结核:1.上肺野薄壁空洞;2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散;,华夏览雄,DXY.CN,45,肺结核,1.上肺野薄壁空洞;2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散性-粟粒影;,华夏览雄,DXY.CN,46,三均-大小均匀;(上中下)分布均匀;密度均匀。,急性血性播散性肺结核,华夏览雄,DXY.CN,47,急性血性播散性肺结核,华夏览雄,DXY.CN,48,急性血性播散性肺结核,华夏览雄,DXY.CN,49,CASE 8女,65岁。 甲状腺癌肺转移。 粟粒、结节大小不一,中下肺野明显。,华夏览雄,DXY.CN,50,在实际工作中,这三种病的鉴别
13、诊断,最多见的还是肺内孤立性结节灶的分析。也就是肺实质内孤立性病灶,直径230 mm、边缘清晰或不清晰的结节影。肺内孤立性结节灶大约40%是恶性的。良性结节大部分是结核、肉芽肿。熟悉了恶性结节(周围型肺癌为主)的表现和其影像形成的病理机制,对于诊断与鉴别诊断方面非常有助益。 下面,老生常谈,简单谈一谈周围型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、空泡征,华夏览雄,DXY.CN,51,胸膜凹陷征表现,形成机制:肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔,导致脏层胸膜凹陷,局部液体填充;描述用语:V征,兔耳征,胸膜牵拉/凹陷征,华夏览雄,DXY.CN,52,胸膜凹陷征表现,形成机制:肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔,导致
14、脏层胸膜凹陷,局部液体填充;描述用语:V征,兔耳征,胸膜牵拉/凹陷征,华夏览雄,DXY.CN,53,胸膜凹陷征表现,形成机制:肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔,导致脏层胸膜凹陷,局部液体填充;描述用语:V征,兔耳征,胸膜牵拉/凹陷征,华夏览雄,DXY.CN,54,部分炎性结节也会出现此征象,但是由于炎性病变渗出可通过肺泡、呼吸细支气管间交通(见图)弥散,可抵达近肺表面(胸膜下),尤其是肺结核是邻近的脏层、壁层胸膜可发生粘连;炎性病变是渗出而不是产生肺间质纤维化牵拉导致肺表面(脏层胸膜)凹陷,因此,典型的胸膜皱缩征相对少见。可结合其他征象进行分析、鉴别。,华夏览雄,DXY.CN,55,周围型肺癌的毛刺
15、征的病理基础,华夏览雄,DXY.CN,56,周围型肺癌的毛刺征,华夏览雄,DXY.CN,57,周围型肺癌的毛刺征,华夏览雄,DXY.CN,58,周围型肺癌的分叶征(lobulation)肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现 以分叶部分的弧度为标准:弦距/弦长2/5为深分叶 CT检查的发生率为80% 形成机制 与肿瘤细胞分化程度不一,各部位生长速度不同有关 在支气管、血管进出肿瘤及胸膜陷入部位可形成明显凹陷、分叶(支气管、血管及胸膜陷入部小叶间隔阻挡),华夏览雄,DXY.CN,59,周围型肺癌的分叶征(lobulation) 肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现 以分叶部分的弧度为标准:
16、弦距/弦长2/5为深分叶 CT检查的发生率为80%,华夏览雄,DXY.CN,60,CT检查的发生率为24-48% 空泡征:结节内小灶透光区,直径小于5mm,多见于腺癌和细支气管肺泡癌; 病理基础 未被肿瘤组织占据的肺组织; 未闭合的细支气管; 乳头状癌结构间的含气腔隙; 未闭或融解、破坏、扩大的肺泡腔; 肺泡腔内沉积的碳末;,空泡征,华夏览雄,DXY.CN,61,空泡征,华夏览雄,DXY.CN,62,最后再啰嗦几句。肺内孤立性结节的诊断与鉴别诊断到现在仍旧是一大难题,即便是PET-CT的应用仍会出现错判。所以,我们需要更深一步、更全面的了解、掌握各种病的影像特点、共性,并注意结合临床症状与体征、实验室检查综合合理分析、判断。比如周围型肺癌有时会以转移性或非转移性肺外表现为先证表现。下面做一简单介绍。,华夏览雄,DXY.CN,63,相当一部分脑转移为首发症状,所以肺癌或疑似肺癌患者应注意颅脑检查:MR优于CT,增强优于平扫(双倍量)骨转移:肋骨、脊柱多见,有短管骨转移的报道。ECT、MR、PET-CT可早期发现,脊柱转移时,平片在骨量丢失50%以上方能发现(有时可以贫血为先证就诊)。 肾上腺转移:(多为双侧),可呈现为阿狄森病样改变。,