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1、中医伤科学 骨肿瘤总论,学习要求,掌握骨肿瘤的定义，病因病机，骨肿瘤的诊断及治疗原则熟悉骨肿瘤的分类、鉴别诊断了解骨肿瘤的临床治疗新进展,骨 肿 瘤,定义 发生于骨骼或其附属组织的肿瘤为骨肿瘤 中医名称：骨疽、石痈、石疽,病因病机,正虚邪侵 气滞血瘀 肾虚精亏,骨肿瘤的简单分类,方氏分类 原发骨肿瘤 继发骨肿瘤,国际通用分类 良性 低度恶性（中间性） 恶性,骨肿瘤分类,成骨性肿瘤 成软骨性瘤 骨巨细胞瘤 骨髓肿瘤 脉管系统肿瘤 脂肪肿瘤 纤维组织细胞肿瘤,滑膜源性肿瘤 软组织肉瘤 神经源性肿瘤 脊索源性肿瘤 上皮包涵性肿瘤 骨转移瘤 其他肿瘤,骨肿瘤的诊断,要求,三结合 诊断,临床+影像+病理
2、,全身症状,良性骨肿瘤 多无明显症状恶性骨肿瘤 早期无明显症状 晚期有食欲不振、精神萎靡、消瘦、贫血、恶病质,骨肿瘤的临床表现,局部症状疼痛,良性肿瘤 无痛或疼痛不重恶性肿瘤 早期为间歇性，渐为持续性，夜间明显，晚期疼痛加重，需服强止痛药,夜间疼痛是骨肿瘤的重要特征 骨样骨瘤疼痛可用阿斯匹林缓解 发生于脊柱的肿瘤可有放射痛， 据部位不同可有颈肩痛、腰腿痛、 肋间神经痛,骨肿瘤的临床表现,局部症状肿胀及功能障碍,良性肿瘤 肿块生长缓慢，不易发现 肿块对周围组织影响小 很少引起关节活动障,恶性肿瘤 生长迅速，病程短 肿块周围肤温增高，静脉曲张 位于长骨骨端干骺端者可有关节肿胀及活动受限,良性肿瘤突
3、然长大，可能恶变-软骨瘤,骨肿瘤的临床表现,外 伤,轻微外伤引起病理骨折常常是良性骨肿瘤的首发症状，也是恶性骨肿瘤、骨转移癌的常见并发症和单纯外伤骨折一样有疼痛、肿胀、畸形、异常活动,骨肿瘤的临床表现,体 征,良性骨肿瘤 可无明显体征，皮肤色泽、质地正常 多膨胀性或外生性生长，境界清楚 定向分化好，外生性肿瘤硬度接近骨质 恶性骨肿瘤 多呈浸润生长，与周围组织连接紧密，形成软组织肿块，境界不清 分化差，肿块生长快，有弹性感 早期皮肤色泽、质地正常，可推动皮肤，无浅表静脉曲张 ；晚期不能推动皮肤，浅表静脉曲张，肤温增高,实验室检查,良性骨肿瘤 一般无异常 恶性骨肿瘤 碱性磷酸酶增高-成骨性肿瘤以骨
4、肉瘤、骨转移瘤多见 尿Bence-Jones 蛋白阳性-多发骨髓瘤4060%阳性 骨髓穿刺浆细胞超过20%-确诊，510%-可疑 血钙、磷增高-全身骨质破坏严重的肿瘤以多发骨髓瘤及骨转移瘤多见 酸性磷酸酶增高-前列腺癌(常早期出现骨转移),既 往 史,外伤史 结核史 骨髓炎史,化脓性关节炎 其他系统肿瘤 甲旁亢,有助于诊断及鉴别诊断,其 他 病 史,年龄对骨肿瘤诊断极为重要 性别骨纤维异常增殖症女性较多，骨嗜酸性肉芽肿男性较多等 家族史多发骨软骨瘤、神经纤维瘤病,鉴别诊断,先天性发育性骨病 甲旁亢 畸形性骨炎 骨髓炎,骨结核 骨化性肌炎 疲劳骨折 血友病性骨关节病,影像学检查,X-ray CT
5、 MRI DSA ECT PET Doppler,X-ray,X-ray的优点 简便、低廉 整体性强，能显示病变区整体图像，能反应骨肿瘤的发病部位、整体形态、范围，生长方式、生长特点、与周围软组织的关系 推测肿瘤的组织学分类，帮助鉴别良、恶骨肿瘤,影像学检查,溶骨性骨质破坏,囊性骨质破坏 肿瘤组织在局部呈团块状生长，骨破坏后成为单房或多房低密度区。有的破坏区边缘有厚薄不等的反应性成骨形成致密硬化环包绕，有的无硬化边缘但其边界锐利 常见的肿瘤有：内生软骨瘤、软骨粘液纤维瘤、软骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤、骨囊肿,骨肿瘤的X-ray特征,影像学检查,溶骨性骨质破坏,膨胀性骨质破坏 囊状骨质破坏继续扩大并
6、侵及外骨膜，一方面肿瘤刺激骨膜在皮质外增生形成新骨，另一方面又破坏吸收骨膜新生骨的内层，使肿瘤破坏区形成菲薄的骨包壳 常见肿瘤同上，少数低恶肿瘤或生长较缓慢的恶性肿瘤可能如是生长,骨肿瘤的X-ray特征,影像学检查,溶骨性骨质破坏,筛孔状骨破坏 肿瘤细胞浸及Haversian系统、Folkman系统，令其扩大，皮质出现多发大小均匀一致筛孔样、细线样边界不清的密度减低 虫蚀样破坏 为多个筛孔样破坏融合发展而来，虫咬状，边界不清,常见于恶性肿瘤：骨肉瘤、Ewing肉瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤、骨转移瘤,骨肿瘤的X-ray特征,影像学检查,溶骨性骨质破坏,斑片状破坏 为筛孔样、虫蚀样破坏融合后形成大片骨
7、质溶解缺损，X见大片皮质、骨小梁消失，边界不清,骨肿瘤的X-ray特征,影像学检查,肿瘤性成骨,骨母细胞性成骨 肿瘤性骨母细胞直接成骨如：骨母细胞瘤、骨肉瘤 纤维母细胞转为骨母细胞成骨如：骨化性纤维瘤、骨纤维异常增殖 瘤软骨细胞化生为成骨细胞或软骨母细胞形成骨样组织经钙化而成如：软骨瘤、骨软骨瘤 骨膜反应性成骨,骨肿瘤的X-ray特征,影像学检查,肿瘤性成骨,良性瘤骨的X-ray表现 密度高，边界清楚-成熟的新生骨，见于：骨瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤 斑片状密度增高或毛玻璃样亦，见于：骨纤维异常增殖症,骨肿瘤的X-ray特征,影像学检查,肿瘤性成骨,恶性瘤骨的X-ray表现 棉团样、边缘模糊、分
8、散存在、排列紊乱的密度增高影像-生长活跃幼稚的新生骨 针状瘤骨，垂直于骨皮质，呈日光放射状或毛发状 见于：骨肉瘤各期,骨肿瘤的X-ray特征,影像学检查,肿瘤性成骨,骨膜反应性成骨 葱皮样、花边样、波浪样、毛发样、袖口样(Codman三角)注意同骨髓炎、骨膜炎等鉴别,骨肿瘤的X-ray特征,影像学检查,软组织肿块,良性骨肿瘤 无软组织肿块 少数膨胀明显，骨皮质中断者，类软组织肿块，但其边界清晰 恶性骨肿瘤 肿瘤浸及软组织形成肿块，表现为密度增高、边界不清呈棉絮状 皮下脂肪、肌肉间隔移位,骨肿瘤的X-ray特征,影像学检查,CT在骨肿瘤诊断中的应用,CT的优点 无解剖结构的重叠，可直接显示X-r
9、ay无法显示的器官和病变，尤其是解剖关系复杂的部位如骨盆、脊柱 分辨力高，能更清晰、更早期显示肿瘤对骨皮质、松质、髓腔的破坏及早期的软组织肿块 能充分显示病变与周围组织的关系 帮助确定治疗方案、术式选择,影像学检查,MRI在骨肿瘤诊断中的应用,MRI的优点 信息量大，无创 能清楚显示肿瘤的大小、侵犯的范围，对恶性肿瘤及其形成的软组织肿块能清楚显示其与正常组织间的界面 能清楚显示肿瘤与重要血管神经之间的关系 对术式的选择及治疗方案的制定极有帮助 对鉴别良、恶骨肿瘤有帮助 仍缺乏特异性,影像学检查,DSA在骨肿瘤诊断中的应用,优点 有助于鉴别良、恶骨肿瘤 早期发现肿瘤复发 为手术入路提供依据 介入
10、治疗,影像学检查,ECT及PET在骨肿瘤 诊断中的应用,ECT优点 安全、简便、灵敏 对骨与软组织肿瘤，尤其是骨转移瘤有早期诊断价值 为检查有无未知骨转移灶的首选方法 PET优点 唯一能进行肿瘤的糖、蛋白质、脂肪代谢显像、肽类受体显像的手段 在明确肿瘤的良、恶性上有无比的优越性,影像学检查,安全、简便 软组织肿瘤的筛检 观察恶性骨肿瘤血供,DOPPLER在骨肿瘤 诊断中的应用,影像学检查,病理检查,活检的方法 穿刺活检 切开活检,病检的方法 快速冰冻切片 石蜡切片,治 疗 原 则,良性骨肿瘤 手术清除病灶,恶性骨肿瘤 手术其他治疗,骨肿瘤的治疗,手术治疗,刮除植骨术与骨水泥填充 适应症 良性骨
11、肿瘤、肿瘤样变 手术要点 手术切除病变要彻底 10%ZnCl2、石炭酸、碘酒、酒精浸敷创面10分钟以上 填充自体骨或异体骨或骨水泥,骨肿瘤的治疗,手术治疗,切除术 局部切除 适应症：良性骨肿瘤及低恶肿瘤 要点：在肿瘤体边缘外，切除范围在反应骨外1cm以上,骨肿瘤的治疗,节段切除 适应症：肿瘤破坏范围广的低恶肿瘤 方法：人工关节置换、异体关节、融合术,局部切除术,节段性切除 关节融合术,手术治疗,截肢术 适应症： 只有截肢才能彻底切除全部恶性骨肿瘤 保肢术后功能较截肢后安装假肢功能差 低恶骨肿瘤复发有恶变倾向 经济条件差 手术要点： 不用止血带或在双重止血带间进行 截肢平面的选择,骨肿瘤的治疗,
12、手术治疗,肢体解脱术或关节离断术 髋关节离断术 适应症：股骨骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文氏肉瘤等 肩关节离断术 适应症：肱骨中、上段的原发恶性肿瘤 半骨盆离断术 适应症：髂骨、髋臼、股骨上端巨大恶性骨肿瘤、软组织恶性肿瘤 肩胛胸壁间离断术 适应症：肱骨上端、肩关节包括肩胛骨锁骨的恶性肿瘤,骨肿瘤的治疗,非手术治疗,化疗 放疗 热疗 免疫治疗 中药治疗,骨肿瘤的治疗,化 疗 新 理 念,新辅助化疗 多药联合化疗 控制处于细胞周期中各期的瘤细胞 消灭局部或远处微小瘤灶 使用病人可耐受的最大剂量强度化疗，保证有效 缓解化疗药物毒副作用 耐药肿瘤的处理,骨肿瘤的治疗,化疗药物的分类（一）,细胞周期
13、非特异性药物 烷化剂如：环磷酰胺 抗肿瘤抗生素如：阿霉素 糖皮质激素,化疗药物的分类（二）,细胞周期特异性药物 作用于S期 抗代谢药：抗叶酸、抗嘌呤、抗嘧啶 如：甲氨蝶呤、巯嘌呤、5-氟尿嘧啶 作用于M期 植物类：长春新碱类,新辅助化疗模式,术前化疗后对病人及肿瘤进行全面评估 疼痛减轻、肿块缩小的程度 影像上病灶边界是否变得清晰、骨硬化是否增多、肿瘤的新生血管是否减少 术前化疗后对手术切除标本进行病理分级可调节术后化疗方案。 全面提高生存率、减少局部复发率和远处转移率,骨肿瘤的诊断,放疗方法,60钴产生的射线 高能X线 高能电子线 立体定向适形放疗光子刀 后装内照射,光 子 刀,光 子 刀,后
14、装内照射,超声聚焦刀,我国唯一具有完全知识产权的大型医疗设备。 作用： 使靶区内组织温度瞬间达65100，使肿瘤凝固坏死最终为机体溶解吸收。,超声聚焦刀,免疫治疗,非特异性免疫刺激剂被动免疫 细胞因子 肿瘤疫苗寄养免疫 过继免疫细胞自动免疫 单克隆抗体,中医药治疗,注射用抗肿瘤中成药 华蟾素、康莱特（薏苡仁油）、爱迪大蒜新素、参芪扶正注射液等 口服抗肿瘤中成药及方剂 西黄丸、六神丸、平消片、大黄蟅虫丸、参芪片、十全大补汤、补中益气汤等 抗肿瘤饮片 半枝莲、马鞭草、白花蛇舌草、莪术、三棱、虎杖、茵陈、七叶一支花、垂盆草、草河车等,骨肿瘤刮除后予植入自体骨或异体骨， 充填局部空腔,胫骨髁部骨肿瘤，清除病灶后予骨水泥充填,良性骨肿瘤恶性骨肿瘤,良性骨肿瘤 恶性骨肿瘤,良性骨肿瘤骨包壳,筛孔样向虫蚀样转变,斑 片 样 破 坏,良性骨肿瘤成骨表现,良性骨肿瘤成骨,骨膜反应性成骨,PET能清除地显示病灶局部代谢情况，对病变性质的判断有无比的优越性,
