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1、紧急起始腹膜透析的临床应用,郁胜强,上海长征医院肾内科 解放军肾脏病研究所,内 容,透析与紧急起始透析的现状 紧急起始PD与紧急起始HD 紧急起始PD与计划起始PD APD在紧急起始PD中的应用 小结,2008年全球PD人数 （130个国家）,约197,000 (占透析总人数11%) 59%来自发展中国家、41%来自发达国家,Jain AK, et al. JASN 2012; 23(3): 533-44,发展中国家,透析方式现状,全球CKD及ESRD患者数不断上升，截止2010年底接受肾脏替代治疗的患者大约261.8万人，预计到2030年将达到543.9万人1。理想的起始透析方式是计划起始透
2、析,但非计划起始透析在全球范围仍然是普遍及重要的问题，占起始透析患者的30%50%2,我国血液净化病例信息登记数据显示，2014年临时CVC使用率占新发HD患者的44%3,1. Liyanage T et al.The Lancet 2015 May 16:385(9981):1975-82 Anna Machowska et al. Advances in Peritoneal Dialysis, Vol. 31, 2015 2015年中国血净会数据,4,美国2015USRDS数据,2005年2013年，美国HD起始透析时静脉导管比例居高不下,2015 USRDS Annual Data R
3、eport | Volume 2 - ESRD in the United States,紧急起始血透感染风险增加,2007.1.12007.12.31美国FMC透析中心的新透析患者共25,003人； 插管患者占78.5%，菌血症发生率明显增高，是动静脉内瘘的3倍以上.,Hui Xue et Am J Kidney Dis. 2013;61(1):123-130,菌血症,紧急起始血透血栓风险高发,同上的研究中血透使用临时导管者7064人（48%）； 32.5%患者在中位41天接受tPA溶栓治疗，59%接受两次以上的溶栓治疗,Hui Xue et Am J Kidney Dis. 2013;61
4、(1):123-130,紧急起始血透死亡率增加,例,Kidney International, Vol.57(2000), 2539-2545,苏格兰一项全国性前瞻研究，为期1年，纳入532名新发ESRD患者；,非计划起始血透90天死亡率是计划起始透析的6.08.9倍；,除外合并症多及低蛋白血症等，非计划起始透析因缺少成熟的透析通路，90天死亡风险增加；有成熟透析通路患者生存率是无通路患者的3.6倍,90天死亡风险增加,紧急起始血透死亡率增加,HD-CVC死亡风险显著高于HD-AVF/AVG,Moist LM, et al.Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:17261
5、732.,HD应用导管者死亡风险比明显高于AVF或AVG 晚转诊及使用临时血透导管与透析患者死亡独立相关,加拿大器官移植登记,13,Ronald L. Pisoni,AJKD. Vol 53, No 3 (March), 2009: pp 475-491,紧急起始血透死亡率增加,HD-CVC死亡风险及住院风险增加,住院,感染相关住院,导管感染住院,血透导管增加死亡风险； 使用血透导管住院风险、感染相关住院风险及导管感染住院风险均增加,DOPPS研究发现,紧急起始腹膜透析（urgent start PD）,紧急起始腹膜透析的定义,注 紧急起始PD不是AKI 时的PD治疗,ESRD患者，需要在两周
6、内接受透析治疗，尚无永久透析通路，以PD作为起始治疗方式分类：48h内急诊（emergency）48h2周非急诊（unemergency ）,1998年ISPD指南,PERITONEAL CATHETERS AND EXIT-SITE PRACTICES TOWARD OPTIMUM PERITONEAL ACCESS: 1998 UPDATE (Official Report from the International Society for Peritoneal Dialysis),Gokal R, et al. Perit Dial Int. 1998 Jan-Feb;18(1):11
7、-33,2005年欧洲EBPG指南,European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Nephrol Dial Transplant Volume 20 suppl 9 December 2005,腹透置管与CAPD开始最好间隔2周以避免发生早期渗漏。,然而也可以进行紧急腹透，此时应给予低容量 (1L, 成人) 间歇性治疗。,Nephrol Dial Transplant (2005) 20 Suppl 9: ix8ix12,2010年ISPD指南,Figueiredo A, et al. Perit Dial Int. 201
8、0 Jul-Aug;30(4):424-9,紧急起始腹膜透析关注度不断上升,2016年更新的美国PD核心课程也关注到此,2016年ISPD壁报：紧急PD治疗的单中心研究,2015年ASN Urgent-start PD大会讲座,2013年第33届美国透析年会Urgent-start PD专题,紧急起始腹膜透析适应证,适合绝大部分晚转诊、尚无透析通路且需要紧急透析的ESRD患者； 无PD及置管手术禁忌症； 同样适合老年肾衰竭患者,适应证,Povlsen JV, Ivarsen P. NDT 2006; 21(Suppl. 2): ii56ii59. Johan V. Povlsen，et al.
9、 PDI, Vol. 35, pp. 622624,血清钾6.5 mmol/L 血压极度升高，舒张压 120 mmHg 严重容量负荷过度伴肺水肿 尿毒症心包炎或结肠炎 尿毒症症状明显,紧急起始腹膜透析禁忌症,绝对禁忌症同普通PD,01,相对禁忌症为出现严重急性危及生命并发症,02,Povlsen JV, Ivarsen P. NDT 2006; 21(Suppl. 2): ii56ii59.,患者选择过程,患者快速决定,快速评估患者,标准问卷评估,向患者强调避免临时血透导管的重要性：可避免CVC相关并发症及二次手术,没有足够的时间进行完整的教育，需加速教育和植管 需要患者迅速决定以何种方式开始
10、透析，然后快速评估患者,评估患者家庭整体清洁度：说明家庭情况、居住环境及有无支持 评估患者情况：提腹透液袋的能力，视力及动手能力，检查腹部除外腹部禁忌,用标准问卷进行评估（可由肾科医生、护士、培训者等完成） 一旦确定做PD，将得到起始PD的正式推荐,Ghaffari A. AJKD.2012 Mar;59(3):400-8. Ghaffari,A. PDI, Vol. 33, pp. 611617,Ghaffari A推荐的紧急起始PD患者临床路径,Arshia Ghaffari. PDI, Vol. 33, pp. 611617,内 容,透析与紧急起始透析的现状 紧急起始PD与紧急起始HD
11、紧急起始PD与计划起始PD APD在紧急起始PD中的应用 小结,PD患者生存率优于HD-CVC患者加拿大研究,1年生存率PD患者与HD-AVF/AVG相当，均明显高于HD-CVC,01,2001到2008年加拿大器官移植登记系统的40,526名新发透析患者，其中PD患者7,412名，比较生存率发现：,整个随访期间，PD患者生存优于HD-CVC患者,02,Unadjusted,Adjusted,HD-CVC,HD-AVF/AVG, PD,HD-CVC,PD,Perl J, Wald R et al. J Am Soc Nephrol 2011;22:1113- 1121.,紧急起始PD生存率优于
12、紧急起始HD 丹麦肾脏病登记年报数据,丹麦肾脏病登记年报显示：2008年到2011年新增透析患者中，校正年龄、原发病及Charlson合并症指数后，非计划起始PD死亡风险低于HD-CVC,参照：HD-AVF,紧急起始PD可降低CVC行HD所导致的感染相关并发症及死亡,Danish Nephrology Registry, Annual Report 2011.,紧急起始PD菌血症发生率低于紧急起始HD 德国单中心研究,例,单中心观察性队列研究，2005.32010.6紧急PD66人，HD57人； 随访6月（0183天，平均4.72月），研究显示： 两组死亡率无差异，PD20人（30.3%）HD
13、24人（42.1%）（p=0.19）； 心血管死亡率两组相当，PD6人（9.1%）HD6人（10.5%）（p=1） 感染死亡率PD（9.1%）低于HD（17.5%），但无统计学差异（p=0.19） 菌血症发生率PD组（3%）明显低于HD组（21.1%）（p=0.003),紧急起始PD与紧急起始HD比较 法国单中心研究,.,需要注意的是：本研究中紧急起始PD患者在PD治疗前经过HD-CVC（2621天）治疗；PD置管后休整时间为8.610天，中位时间是4天,Thierry Lobbedez,et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 32903294,纳入
14、2004.1.12006.12.31单中心171名新透析患者，其中60名为非计划起始透析（PD34人，HD26人）； 1年生存率PD与HD无差异（83%vs79%），校正共病指数后起始透析方式对患者生存无影响，再住院率两组也无差异； 紧急起始PD无腹膜炎生存：6个月73%，1年58%,老年紧急PD患者生存率与紧急HD相似 ANZDATA数据,2002.12005.12澳大利亚1781名75岁以上老年RRT患者； 起始透析方式与生存率比较：紧急PD与紧急HD无显著差异,Celine Foote,et al. NDT(2012) 27: 35813587,死亡风险比 PD：1.73 95%CI (
15、1.262.36) HD：1.65 (1.401.95) (P0.05),紧急起始PD花费低于紧急起始HD 美国研究,Frank Xiaoqing Liu,et al. Medicine Volume 93, Number 28, December 2014,内 容,透析与紧急起始透析的现状 紧急起始PD与紧急起始HD 紧急起始PD与计划起始PD APD在紧急起始PD中的应用 小结,紧急起始PD与计划PD比较 台湾单中心研究,.,回顾分析2003.12007.10入选的310名新PD患者，紧急PD 226人（植管后休整时间22.7天），计划PD 84人（置管后休整时间40.642.8天）； 两
16、组患者导管相关并发症差异无统计学意义； 外科手术法置入Tenckhoff导管后行紧急PD是安全可行的，可有效减少HD过渡,Yang Y,et, al，Perit Dial Int 2011; 31(5):5517.,紧急起始PD与计划PD比较 丹麦研究,.,Johan V. Povlsen and Per Ivarsen.NDT (2006) 21 Suppl 2: ii56ii59,回顾性研究，紧急PD与计划PD各52人， 紧急PD插管后24h内开始APD，计划PD12天以后开始PD，比较3月预后， 两组感染并发症相似，紧急PD导管机械并发症多于计划PD，需重置管比例也高， 紧急PD短期技术生存率与计划PD患者相似,紧急起始PD与计划PD比较 丹麦研究,.,Johan V. Povlsen and Per Ivarsen.PDI. Vol. 28, pp. 461467,
