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1、脊髓损伤的康复,一、 概 述、,总 论： 脊髓损伤是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构功能损害，由于脊髓损伤，造成损伤水平及以下运动、感觉、自主功能的改变。 通常是脊柱受到外力打击，导致脊椎骨折，引起脊髓受损。 也可以是脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管病变等疾病后果 和平时期，运动创伤、车祸、以及各种灾害如地震等； 战争年代，则以火器伤为脊髓损伤的常见原因。 脊髓损伤的原因大部分可从X线平片的影像显示出来 屈曲型损伤所致的脊柱骨折脱位是脊髓损伤的常见原因；,脊髓是连接中枢神经和外周神经的通道， 把大脑的命令传递到人身体各个部分的关键环节。 脊髓损伤的主要功能障碍 1、瘫痪：胸和腰的损伤导致下肢瘫痪，
2、颈可导致四肢瘫痪涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫四肢、躯干部分或全部均受累者称为四肢 2、感觉障碍：瘫痪肢体通常伴有相应的感觉障碍/丧失。 3、大小便失禁：便秘/小便失禁十分常见，也常有排尿困难。 4、疼痛：不少患者出现损伤部位以下的疼痛。 5、肌肉痉挛：腰以上的脊髓损伤常常出现肌肉痉挛，疼痛 6、压疮（褥疮）是最常见的脊髓损伤并发证，导致感染等 7、心理障碍。有不同程度的心理障碍，加重病情 8、其它：感染、自主神经调节障碍、异位骨化、呼吸困难等。,脊髓损伤（spinal cord injury SCI）:是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下运动，感觉，自主功能的
3、改变。脊髓损伤根据病理变化:原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤； 按损伤程度:完全性脊髓损伤和不完全性损伤； 按脊柱骨折部位:上颈段脊柱骨折，下颈段脊柱骨折，胸腰段脊柱骨折和腰骶段脊柱骨折。,第一节 概 述,根据损伤平面不同，应用相应的功能训练、功能补偿的方法:包括肌力训练、关节活动度训练、平衡训练、转移训练、步态训练、支具辅助器具矫形器等训练，使患者的生命功能明显提高。通过呼吸康复、膀胱功能训练、心理康复护理等，能使截瘫患者获得日常生活自理能力，逐渐部分回归家庭与回归社会。,一、截瘫的定义截瘫是指脊髓横断性损害造成的两侧损害平面以下神经功能丧失(包括感觉、运动、植物神经、二便控制等)所致的综合征
4、。,（一）康复介入时机。 损伤或手术后生命体征平稳时即开始。（二）康复介入标准。 有外伤史（坠落、撞击、挤压等），体格检查发现脊髓功能障碍，影像学资料证实脊柱或脊髓损伤，经手术或保守治疗生命体征平稳后仍有神经功能障碍者。,现 场 急 救,现场急救的关键： 1. 平躺搬运 2. 制动稳定 1）受伤后体位：脊柱屈曲位，避免继发损伤2）中立位体位 3. 密切观察生命体征，稳定病情 4. 移离现场，转运过程中防止继发损伤,早期治疗注意事项,1、治疗时机：12h内大剂量激素冲击疗法 ，尽早治疗2、确保急救与运送效果1） 保持生命体征稳定 ，排除致命性复合伤2） 保持脊柱相对稳定 ，避免继发损伤3） 防止
5、早期并发症 （炎症、肺不张、尿道感染、尿反流、肾盂积水、肾功能衰竭等）,早期死亡主要原因,晚期死亡主要原因,脊髓损伤的康复,1.关于脊髓损伤后的康复最佳时间，下列叙述正确的是（ ） A.创伤后即可进行 B.生命体征和病情基本平稳 C.骨折愈合后 D.卧硬板床1 月后 E. 卧硬板床2月后,B,脊髓损伤的康复,2.脊髓损伤急性期康复训练，错误的是（ ） A. 防止卧床并发征 B. 定时变换体位，防止压疮 C. 具体情况而逐渐增加坐起时间和角度 D. 站立训练时，如有不良反应发生，应及时升高站立床的高度。 E.2小时更换一次体位,D,二、康复分类与评定分 类 1. 按脊髓损伤平面分类 （1）四肢瘫
6、：颈段脊髓损伤 （2）截瘫：胸段、腰段或骶段 2. 按损伤程度分类 （1）脊髓震荡：脊髓实质无明显改变，24小时以内开始恢复，3-6周恢复正常 （2）不完全损伤：保留部分感觉或运动功能 （3）完全损伤：感觉和运动功能完全丧失,相关定义如下:四肢瘫：指受损而造成四肢运动和感觉的损害和丧失。 导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害。截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段) 损伤之后,造成下肢运动和感觉功能的损害或丧失。 神经平面：指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。 感觉平面： 身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。 运动平面： 身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。,脊髓损
7、伤按严重程度分为以下5级：A：完全损伤，鞍区无任何运动、感觉功能保留。 B：不完全损伤，脊髓损伤平面以下至鞍区，无运动功能而有感觉的残留。 C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，但一半以上关键肌的肌力在3级以下。 D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，且一半以上关键肌的肌力大于或等于3级。 E：正常，运动、感觉功能正常。,运动障碍特点：受损平面以下运动功能障碍在急性期呈弛缓性瘫痪， 可持续6周以上或更长时间，然后进入痉挛期。但L1椎体下缘的损伤不会出现痉挛，表现为肌张力低下，肌肉萎缩。,完全与不完全损伤的确定,完全或不完全性损伤的确定，对于脊髓损伤患者的诊治及预后有着重要的
8、意义。 完全性损伤的患者不存在骶残留，如有部分保留区也不超过三个节段。所需注意的是，完全性损伤的确定，必须在脊髓休克期消逝后才可做出。 至于脊髓休克的消逝，可依靠球海绵体肌反射的恢复来评定，此反射的重新出现就意味着脊髓休克期已过，此时如仍无肛黏膜皮肤反射和或肛指诊反射，即可评定为完全性损伤。 但必须指出，球海绵体肌反射在正常人中，有15左右不出现。 此时损伤平面以下肌肉痉挛的出现，也可以作为评定脊髓休克消失的指征。 至于不完全性损伤，在脊髓休克消失后，有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。,脊柱脊髓功能评价依据美国脊髓损伤委员会脊髓损伤神经学分类标准（ASIA）损伤程度判断： A级:
9、 完全性损害,在骶节段无任何感觉,无运动功能保留B级: 不完全性损害,在平面以下包括骶节段还存在感觉,无运动功能C级: 不完全性损害,在平面以下存在运动功能，并且一半以上关键肌群肌力3级D级:不完全性损害,在平面以下存在运动功能，并且一半以上关键肌肌力 3级,脊柱脊髓功能评价依据美国脊髓损伤委员会脊髓损伤神经学分类标准（ASIA）功能独立性评定 (functional independence measure，FIM评定）6个方面的功能，07分，共计126分,较 Barthel指数、ADL独立指数、Kenny自理评定，其更为全面，,躯体功能评定1、肌张力评定 改良的Ashworth痉挛评定级2
10、、关节活动度评定 双臂式角度测量法3、生理反射 深、浅反射1）深反射：肱二、三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射消失（-）减退（+）正常（+）活跃（+）亢进（+）2）浅反射：腹壁反射、提睾反射、肛门反射消失（-），减退（），正常（+），增强（+）,康复原则与方法1急性不稳定期（损伤后或脊柱脊髓术后4周） （1）呼吸功能训练：包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸（颈段损伤）训练；体位排痰训练和胸廓被动运动训练。每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连。有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。 （2）膀胱功能训练：在急救阶段，因难以控制入量多应用留置尿管。在停止静脉补液之后，应开始间
11、歇导尿（每日4次）和自主排尿或反射排尿训练。,二、康复基本知识,（3）全身关节训练：良好的肢位摆放。颈椎不稳定者肩关节外展不应超过9O。，胸腰椎不稳定者髋关节屈曲不宜超过90 。超过上述角度可能会对脊柱脊髓造成二次损伤。 当患者处于卧床期或颈椎牵引时，在医生未下处方前不得进行脊拄的旋转、屈曲、伸展等运动中后期至少每月进行一次肌力评价（4）肌力增强训练：原则上所有能主动运动并且不影响骨折稳定性的肌肉都应当运动，使急性期不发生肌肉萎缩或肌力下降。 （5）血液循环、自主神经功能适应性训练：包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练。,活动训练中注意：,活动训练中注意：,（6）心理康复：应
12、给伤员以温暖，鼓励他们克服依赖心理，完成各种训练任务，早日达到康复的目标。鼓励伤员将喜、怒、哀、乐表现出来，让他们内心深处的痛苦得以宣泄，从而帮助他们很好地完成康复治疗。 （7）预防深静脉血栓、压疮的训练和处理：2小时间隔轴向翻身等。,2急性稳定期（412周左右） 持续上述训练的基础上，增加以下内容: （1） 四肢瘫 站立训练：通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助进行。 体位变换与移动训练： 日常生活能力训练：包括洗漱、进食等。 活动时需要考虑使用颈围，避免颈部活动。 膀胱训练：包括清洁导尿、定时定量饮水和定时排尿的制度、 反射性膀胱的训练。,（2）截瘫 在四肢瘫训练项目基础上增加辅助站立和
13、残存肌力训练； 日常生活活动训练。 对于脊柱稳定性良好，或者增加坚强的外固定， 并在严密监护的情况下，由有经验的治疗师指导步行训练； 借助重心移动式步行矫形器、 膝踝足矫形器或踝足矫形器等,3慢性期（12周以后） 各类型脊髓损伤都应在继续急性期康复内容基础上， 加强步行能力、轮椅能力和日常生活活动能力的训练， 加强心理康复，以及以回归家庭、社会为目的的各种教育培训另外，康复实施形式是在康复医师的策划、组织、总体 评估下，由物理治疗师、作业治疗师、心理康复师、假肢与 矫形器师等协调完成。并定期召开工作组会诊，评估疗效， 微调康复内容。没有专业人员条件时可转到具备条件的医疗 机构或暂时由医务人员经
14、专业人员指导后进行。 急性期训练应配带围领、腰围等保护性支具。慢性期的 各种训练应以巩固疗效为目的，强度、内容因人而异。,（四）注意事项,1康复护理 （1）皮肤护理 每日检查压疮（褥疮）的好发部位。卧床患者2小时间隔轴向翻身。 （2）泌尿系统护理 留置尿管时保持尿管通畅。注意定时夹闭和开放导尿管。 每日饮水量2000-2500毫升，24小时尿量控制在1000-1500毫升。重症抢救期间尿量可以有所增加。,关节活动度训练,腹式呼吸,双上下肢肌力 和耐力训练,胸式呼吸肺功能,心理康复,膀胱功能,（3）排便护理 一般保持1-2天排便一次。养成定时排便的习惯。 如有大便失禁，粪便浸泡肛门周围，容易引起
15、糜烂，诱发压疮。应及时用清水将肛周皮肤洗净，涂抹防护油。 （4）高热护理 由于体温调节障碍导致的体温升高，可使用物理降温的方法，减少盖被，温水擦浴（擦四肢、腋窝、腹股沟）、冰袋（前额、颈两侧）、风扇等降温，如高热不退应使用退热药。如果是感染性高热，则应该使用足量敏感抗菌素。,（5）自主神经功能紊乱护理 颈髓损伤致四肢瘫痪的患者，可突然出现头痛、大汗、憋气、皮肤潮红、心动过速或过缓、血压增高等表现，称为自主神经反射亢进，可因损伤部位以下不良刺激（如膀胱充盈、压疮、肌肉痉挛、便秘）引起。 以上症状出现时，立即采取头高位，并尽快排除诱因。 检查膀胱是否充盈，有留置尿管检查尿管是否通畅。 如患者因为便
16、秘不能排出大便，应立即协助排便。 如不能缓解，可酌情给患者使用降压药。,（6）体位性低血压的处理 早期开展抬高床头训练，角度从小逐渐加大到900坐900能坚持1小时后，可乘坐轮椅。 下床前戴好腰围，穿弹力袜。 患者乘坐轮椅时，如出现低血压症状，立即将轮椅前轮跷起，使患者处于半卧位或平卧位， 待患者症状缓解后，将轮椅放平。如不能缓解，立即将患者平放床上。,2辅助器具技术 （1）颈髓损伤：根据伤员功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅，上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托，对需要的伤员可配置手功能位矫形器等，可根据情况选用坐便器、洗澡椅。 多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具 （2）胸14脊髓损伤：常规配置普通轮椅、坐便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器或髋膝踝足矫形器，配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。,
