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1、两例气管肿瘤介入治疗体会,XXXXXXXXXXXX医院呼吸科 XXX,两例气管肿瘤介入治疗体会,XXXXXXXXXXXX医院呼吸科 XXX,术式选择,圈套器实用于有蒂或瘤体较长的肿瘤,Part 1,质地较脆、表面血管丰富，触之易出血的肿瘤，则宜采用APC或电凝，将表面显露的血管或脆弱的部分烧灼，然后冷冻将肿瘤取出。,术式选择,Part 1,术式选择,基底较宽。明显突出管壁的肿瘤，如果质地较韧，可直接针刀激光冻切，同时配合APC止血,Part 1,隆突上肿瘤一例介入治疗,患者基本情况 王，女，22岁，未婚，因“咳嗽、胸闷、气促2+月”入院。 入院查体：T 36.5，P 135次/分，R 21次/
2、分，BP 113/84mmhg，急性重病容，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及湿啰音。心律齐，心率 135次/分。 门诊胸片提示左下肺少许纤维化灶，肺功能提示COPD极重度。 入院诊断：支气管结核？,Part 2,隆突上肿瘤一例介入治疗,胸部CT肺窗表现 主动脉弓上水平开始发现气管内出现高密度影，向气管远端延伸，至隆凸上方消失，类圆形，体积最大的时候，气管仅剩下一新月状缝隙，病灶来源于气管左前侧壁，基地最宽的地方占据1/4气管环。,Part 2,隆突上肿瘤一例介入治疗,气管镜表现 气管镜发现气管下段被一新生物几乎完全堵塞，病灶表面苍白，随呼吸运动该新生物可在气管内摆动，
3、和气管膜部和右侧气管壁之间形成一新月形的缝隙。它来源于气管前和左侧壁，基地部较瘤体小。 但是其远端情况及瘤体的整体情况不明。,Part 2,隆突上肿瘤一例介入治疗,冠状位影像学表现 从CT的冠状位可见：病灶位于隆突之上，和隆突是分离的，有一蒂和左侧气管壁相连，病灶上下长度为15.69mm、左右径13.45mm。一般成年女性的气管直径是16mm左右，所以患者的气管仅仅留有2mm的缝隙。,Part 2,隆突上肿瘤一例介入治疗,术式选择与考虑 根据以上特点，拟使用圈套从右后方套入而进行切割。 由于我们科室平素对支气管的肿瘤、狭窄等介入治疗有一定经验，故决定对该患者进行病灶摘除治疗。 在电子支气管镜室
4、进行切除。 但是实际的操作过程比预计复杂。静脉麻醉能力有限，在缺氧及疼痛刺激下，患者出现烦躁不安、剧烈咳嗽，难以将圈套套入病灶，且血氧饱和度急剧下降，低至 13%，患者随时面临呼吸、心脏骤停的危险。,Part 2,隆突上肿瘤一例介入治疗,术式选择与考虑 所幸，术前对操作风险有一定的估计，预计可能会出现严重血氧饱和度下降。 在进行呼吸介入治疗时候，为预防呼吸衰竭及气道大出血，在静脉麻醉情况下，置入“改良人工气道”，这个是我们科室获取国家专利的。,Part 2,隆突上肿瘤一例介入治疗专利介绍,我科获取的国家专利介绍人工改良气道,Part 2,隆突上肿瘤一例介入治疗,Part 2,我科获取的国家专利
5、介绍人工改良气道 人工改良气道，它较普通气管插管更粗、更短、弯曲幅度更低，其内有弹簧丝作为内衬，单独的氧气通气管。 更大内径，介入操作时方便气 管镜的进出、旋转等。 弯曲幅度低，插入气管需要气 管镜引导，插入难度较大，内 衬弹簧丝，可以增加其抗挤压 能力。,隆突上肿瘤一例介入治疗结果,操作前我们作了良好的评估，并和家属充分沟通，在发生严重低氧血症后，在球囊辅助通气情况下顺利转入ICU，立即给以呼吸机辅助通气，待血氧饱和度上升至90%以上才进行操作，低于90%给以机械通气，几个回合摘掉并去除肿瘤。,Part 2,隆突上肿瘤一例介入治疗结果,Part 2,5天后支气管镜清理 可见病灶基地位于左侧前
6、侧壁，粘膜表面有白色坏死物质，给以活检钳清理坏事组织，其下可见充血、糜烂的粘膜组织。 复查胸部CT可见瘤体完全消失。 病理活检为支气管壁黏膜下涎腺 源性良性肿瘤。 复查肺功能提示正常肺功能。,隆突上肿瘤一例介入治疗思考：两个问题,麻醉问题 咪达唑仑联合枸橼酸芬太尼，可以对绝大多数患者产生良好的麻醉、止痛效果，但是对于这种气管内径大部分占位的，不能满意麻醉效果。就起原因应该是更加的严重缺氧所致。 呼吸支持问题 气道梗阻本来就减少了通气量，气管镜的进入无异于“雪上加霜”，患者很可能因为严重的低氧血症而导致心脏停跳，发生不良后果，故良好的呼吸支持极其重要。,Part 2,气管中、下段肿瘤去除术一例,
7、患者基本情况 患者任，女，48岁，因“咳嗽、气促1+月，加重伴痰中带血10+天”入院。 入院查体：T 36.2，P 122次/分，R 29次/分，BP 171/99mmhg，SPO2 88%，神清，呼吸急促，端坐呼吸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿啰音。,Part 3,气管中、下段肿瘤去除术一例,CT肺窗所见 从胸锁关节层面可见气管内出现高密度影，向下延续至主动脉弓层面上消失。其体积最大处仅仅和前壁留有一裂隙。可见病灶来源于右前侧壁，最宽处其基地部占据气管环1/2多。,Part 3,气管镜检查,气管镜检查 可见气管中、下段有一占位病灶突出于管腔。基地位于右侧侧前壁，占位突向于左后方，病灶充血
8、明显，支气管镜随咳嗽和病灶碰触后，病灶就出现较多的出血，部分血液流向远端，且气管镜无法窥及远端。,Part 3,气管中、下段肿瘤去除术一例,CT冠状面 冠状面可见气管中、下段有一占位病灶，几乎完全堵塞气管，其基地和右侧气管壁相联，上下距离为13.22mm，且为宽基地病灶，基地明显的比游离段厚。病灶下端距离隆突约35.75mm。气管镜下测量约50.00mm。,Part 3,患者命悬一线，随时可能因为窒息死亡。 气管镜发现：气管中、下段有一新事物突出于管腔，仅剩一新月状缝隙，气管镜无法进入远端。 对于该患者，还新增加一个问题： 肉眼观，该患者气管内的新生物体积大，充血明显，碰触时候即易出血，所以必
9、须考虑大量出血的问题，我们知道气管镜大出血的时候，原则上是气管镜不能抽出气道，需持续吸引，但是出血较多情况下，血凝块堵塞气道或粘附在摄像头可能性大，需要抽出气管镜进行清理，或将血栓一并吸出，所以必须建立通畅的进出道。 此类患者发病率低，治疗意义大，可有立杆见影的效果。 这类病例对于很多医院是“日常工作”，但是对于我们来说，有其难度。 主要问题：我们气管镜室无专业麻醉师，无呼吸机支持。,气管中、下段肿瘤去除术一例支气管镜应用,Part 3,KARL STORZ 硬质支气管镜,气管支气管镜,光学镜,器械,摄像系统,气管中、下段肿瘤去除术一例支气管镜应用,Part 3,操作方法 患者平躺仰卧，正确头
10、部位置，需全身麻醉。 插入支气管镜，找到会厌。,气管中、下段肿瘤去除术一例支气管镜应用,Part 3,操作方法 找到会厌后，经声带后部将支气管镜插入声门。 支气管镜末端到达所需部位，进行检查和活检。,气管中、下段肿瘤去除术一例支气管镜应用,Part 3,气管中、下段肿瘤去除术一例喉罩,喉罩特点及使用现状 喉罩具有操作简单、置管成功率高、血流动力学稳定、诱导期用药少、和发生并发症少的优点，有效性和安全性大大提高，易于在临床麻醉中推广应用。 但是我们医院本部急诊科有备用，几乎未用于临床。ICU和河东急诊科没有，其他科室更没有。 我认为因为其插管难度较气管插管低，具有推广的意义。,Part 3,气管
11、中、下段肿瘤去除术一例支气管镜应用,第一次气管镜操作 在气管插管情况下进行圈套，先后圈套1.01.0cm和1.00.5cm大小两块新生物，术中出血约50ml，局部使用APC烧灼止血处理。 当时由于进行气管插管，气管插管远端对气管壁形成张力，部分病灶被牵拉变薄，感觉病灶基本清除，故终止操作。病理活检为鳞状细胞癌。,Part 3,气管中、下段肿瘤去除术一例支气管镜应用,第二次气管镜治疗 经过反复电凝烧灼，可见前次圈套后留下的宽基地占位病灶明显减小，气管腔由之前的1/5，扩大至3/4。气管镜可轻松进入远端。但是由于近端的病灶质地较脆、表面血管丰富，电凝、APC烧灼后明显出血，总出血量约100ml，且
12、患者烦躁不安，故有所残留病灶。,Part 3,气管中、下段肿瘤去除术一例几点体会,保证血氧饱和度稳定 操作中，患者血氧饱和度反复下降，操作10-30秒，即可发现血氧饱和度明显下降，一般低于 80%，即接呼吸机辅助呼吸，待血氧饱和度高于 90%以上后方进行操作。避免低氧血症长时间操作，因为急性的缺氧可能导致患者重要器官损伤，特别是脑、心等重要器官。 气管镜操作体会 气管为直行的，气管插管有一定弯曲幅度，插入后气管插管远端和气管壁形成剪切面，导致气管镜偏向一侧，导致气管镜操作困难，我们在进行冷冻、APC、电凝、圈套等治疗时，需要有良好的视野，以及对气管镜良好的控制能力，两者方向的不完全平行，由于我
13、们的冷冻探头、电凝探头等远端都不是钢性的，可能导致探头紧贴在一侧气管壁，导致操作困难或损伤正常的气管壁。所以更大的人工气道直径将更有利于操作。如果操作中出现这种情况，可旋转气管插管，从视野开阔角度进行操作。,Part 3,气管中、下段肿瘤去除术一例几点体会,寻求一种良好的人工气管通道 寻求一种良好的人工气管通道十分重要，它需要有便于插入，较大的孔径方便气管镜活动等有点，人工改良气道是否可以作为一种介于硬质支气管镜和普通气管插管之间的人工气道？在基层医院及应急时候使用。它可能需要改进的地方：加强固定，可以采用气管插管的方式，远端采用球囊。或口腔外固定。另外由于其开口可能气管侧璧形成剪切面，可否采
14、取多孔。 给于患者良好的麻醉是介入操作能够顺利完成的保证 由于投入和产出的问题，我们气管镜室短时间内难以有自己的麻醉医师，我们ICU具有丰富的麻醉经验及呼吸机使用技术，且具有术后监护、处理条件，故可以和ICU形成强强联合，保障患者生命。,Part 3,本院气管镜发展历程,表面麻醉,开始了气管镜检查技术,静脉麻醉,人工改良气道,呼吸支持,提高了患者的依从性，大大增加病员数量，增加了患者操作的耐受时间,建立了人工气道，方便气管镜的进出，方便肿瘤、异物等通过声门，可以应对突发的呼吸衰竭及大咯血。,为可能导致大出血、呼吸衰竭等操作介入操作提供保障。,Part 4,结语,Part 5,Just do it! 量变带来质变，当我们如果有一定量的介入治疗经验后，会更上一层楼。,谢谢大家！,
