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1、十二西疾病查房呼衰 心功能不全 甲减,呼吸衰竭,呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。,呼吸衰竭的病因,1.呼吸道病变 支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化碳潴留。 2.肺组织病变 肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等
2、，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气/血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。 3.肺血管疾病 肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。 4.胸廓病变 如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。 5.神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足。,呼吸衰竭的诱因,1.急性加重的主要原因： 感染、空气污染；其次为肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折和胸部
3、外伤。 2.医源性： 不适当使用镇静剂、麻醉剂、止痛剂、利尿剂和b2-受体阻滞剂、不适当吸氧和补液过多，尤其是输入大量的晶体液。 3.合并其它系统疾病： 左、右心衰及心律失常、呼吸肌疲劳和合并其他疾病（如糖尿病、水电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良）等。 4.基础代谢率突然增加： 如高热、甲亢、情绪激动和手术创伤等。,呼吸衰竭的临床表现,呼吸困难：是呼衰最早出现的症状。多数患者出现明显的呼吸困难，表现为呼吸频率，节律和程度的改变。 发绀：是缺氧的典型表现，当spo290%时口唇，指甲出现发绀 精神神经症状：精神错乱，躁狂，昏迷，抽搐等症状，如合并急性co2潴留，可出现嗜睡。淡漠，扑翼样震颤，以致
4、呼吸骤停。 循环系统表现：多数患者有心动过速，严重低氧血症，酸中毒可引起心肌损害，亦可引起周围循环衰竭，血压下降，心律失常，心搏停止。 消化和泌尿系表现：肝酶升高，尿素氮升高，蛋白尿，胃肠道粘膜充血水肿，糜烂，应激性溃疡，引起上消化道出血。,心力衰竭,心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难，无力而致体力活动受限和水肿。,心衰的基本病因,几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭。心力衰竭反映心脏的泵
5、血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全。从病理生理的角度来看，心肌舒缩功能障碍大致上可分为由原发性心肌损害及由于心脏长期容量及（或）压力负荷过重，导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类： 1.原发性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病等均可导致心力衰竭。 2.心脏负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄；心脏瓣膜关闭不全，左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。,心衰诱因,有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷的因素所诱发。常见的诱发心力衰竭的原因有：1.感染 2.心律失常：心房颤动最常见；其他各种类型的快速性心律失常
6、以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。 3.血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。 4.过度体力劳累或情绪激动。 5.治疗不当：如不恰当停用利尿药物或降血压药等。 6.原有心脏病变加重或并发其他疾病 如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。,心衰临床表现（一）,慢性心力衰竭 1.左心衰竭：以肺淤血及心排出量降低表现为主 . 程度不同的呼吸困难： .劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。 .端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。
7、 .夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行缓解。 .急性肺水肿：是左心衰呼吸困难最严重的形式。 .咳嗽 咳痰 咯血：开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。 .乏力 疲倦 头晕 心慌： .少尿及肾功能损害症状：患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。 2.右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主 .消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状； .劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业
8、已存在 .水肿：首先出现于身体最低垂的部位 常为对称性可压陷性 .颈静脉：颈静脉搏动增强 充盈 怒张是右心衰时的主要体征 .肝脏：肝脏肿大、持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水 3.全心衰竭：同时有左侧及右侧心力衰竭的表现,心衰临床表现（二）,急性心力衰竭 突发严重呼吸困难 呼吸频率常达每分钟30-40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰，极重者可因脑缺氧而致神志模糊，发病一开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。,心力衰竭的诊断标准(一),无症状性心力衰竭只有靠血流动力学监测来证实，常被临床漏诊。我们
9、通常所称的心力衰竭即临床型心力衰竭，如呼吸困难可有劳力性呼吸困难、安静时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸及陈-施呼吸等，出现咳嗽、咯血、心悸、气短、乏力、多汗、水肿、尿少、胃肠道症状等。心力衰竭的诊断依据有：原有心血管病病史，心力衰竭的临床表现及必要的辅助检查阳性结果。,心力衰竭的诊断标准(二),(1)主要条件：阵发性夜间呼吸困难和(或)睡眠憋醒。颈静脉怒张或搏动增强。肺部啰音和(或)呼吸音减弱，尤其双肺底。心脏扩大。急性肺水肿。第三心音奔马律。非洋地黄所致交替脉。颈静脉压升高15厘米水柱，循环时间25秒。 X线胸片中、上肺野纹理增粗，或见到KerleyB线。肝颈静脉返流征阳性。(2)次
10、要条件：a)踝部水肿和或尿量减少而体重增加。b)上呼吸道感染的夜间咳嗽。c)劳力性呼吸困难。d)淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适。e)胸腔积液。f)肺活量降低至最大肺活量的1/3。g)心动过速(心率120次)。h) 按心力衰竭治疗5日内体重减少4.5千克。判断的方法：具有两项主要条件或具有一项主要条件及两项次要条件即可诊断,心力衰竭的治疗原则,心衰的治疗应包括防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰的症状，改善其长期预后和降低死亡率，对临床患者，除缓解症状外，还应达到以下目的： （1）提高运动耐量 改善生活质量； （2）组织或延缓心肌损害进一步加重； （3）降低死亡率,呼吸衰竭的诊断标准,除原发
11、疾病和低氧血症及co2潴留导致的临床表现外。呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分析。而结合肺功能、胸部影像学和纤维支气管镜等检查有助于明确呼吸衰竭的原因。1.动脉血气分析：对于判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度及指导治疗具有重要意义。2.肺功能检测：通过肺功能的检测能判断通气功能医学教育网搜集整理障碍的性质（阻塞性、限制性或混合性）及是否合并有换气功能障碍，并对通气和换气功能障碍的严重程度进行判断。3.胸部影像学检查：包括普通X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气灌注扫描、肺血管造影等。 4.纤维支气管镜检查：对于明确大气道情况和取得病理学证据具有重要意义。,呼吸衰竭的治疗原则,保持呼吸道的通常，纠正缺氧
12、以及CO2潴留和酸碱失衡所致的代谢紊乱，从而为基础疾病以及诱发因素的治疗争取治疗以及创造条件。原则就是治疗原发病、保持气道通畅、恰当氧疗等治疗原则,心衰的相关检查,实验室和辅助检查（一）实验室检查1.常规化验：检查有助于对心衰的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据，指导治疗：末梢血液检查：贫血为心衰加重因素，WBC增加及核左移提示感染，为心衰常见诱因；尿常规及肾功能：有助于与肾脏疾病所致的呼吸困难和肾病性水肿的鉴别；水电解质紊乱及酸碱平衡的检测：低钾、低钠血症及代谢性酸中毒等是难治性心衰的诱因；肝功能：有助于与门脉性肝硬化所致的非心源性水肿的鉴别；甲状腺功能：甲状腺功能亢进与减退是心衰的病因和诱发加重
13、因素；脑钠素（BNP）：血浆脑钠素与左室功能不全的程度呈正相关，可作为心衰严重程度的判定指标。BNP100pgml即可诊断心功能不全或症状性心衰，也是鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难敏感性和特异性高的指标。2.心电图检查：心衰本身无特异性心电图变化，但有助于心脏基本病变的诊断，如提示心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血从而有助于各类心脏病的诊断；确定心肌梗死的部位，对心律失常作出正确诊断，为治疗提供依据。 。3.二维超声及多普勒超声检查心衰诊断中最有价值的单项检查，可诊断心包、心肌或心瓣膜病；定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜及血管结构，瓣膜狭窄和关闭不全程度，测
14、量LVEF，左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）；区别收缩功能不全和舒张功能不全；LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。4.核素心室造影及核素心肌灌注显像：核素心室造影可准确测定左室容量，LVEF及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。5.X线检查左心衰竭X线表现为心脏扩大，心影增大的程度取决于原发的心血管疾病，并根据房室增大的特点，可作为诊断左心衰竭原发疾病的辅助依据。肺淤血的程度可判断左心衰竭的严重程度。左心衰竭X线显示肺静脉扩张，肺门阴影扩大且模糊，肺野模糊，肺纹理增强，两肺上野静脉影显著，
15、下野血管变细，呈血液再分配现象。当肺静脉压2530mmHg（3.34kPa）时产生间质性肺水肿，显示Kerley-B线，肺门影增大，可呈蝴蝶状，严重者可见胸腔积液。右心衰竭继发于左心衰竭者，X线显示心脏向两侧扩大；单纯右心衰竭，可见右房及右室扩大，肺野清晰。（二）有创性血流动力学监测多采用Swan-Ganz漂浮导管和温度稀释法进行心脏血管内压力和心排血功能的测定。可用于严重心衰、治疗效果不佳的泵功能监测，还可用于呼吸困难或低血压的鉴别诊断分析并指导临床用药。,呼衰的相关检查,除原发疾病和低氧血症导致的临床表现外，呼吸衰竭的诊断主要依靠血气分析，尤其是PaCO2和PaCO2的测定。 1动脉血气分
16、析：呼吸衰竭的诊断标准是在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下，PaO250mmHg。单纯PaO250mrnHg，则为型呼吸衰竭。pH可反映机体的代偿状况，有助于对急性或慢性呼吸衰竭加以鉴别。当PaCO2升高、pH正常时，称为代偿性呼吸性酸中毒；若PaCO2升高、pH735，则称为失代偿性呼吸性酸中毒。 2肺功能检测 尽管在某些重症患者，肺功能检测受到限制，但肺功能检测有助于判断原发疾病的种类和严重程度。通常的肺功能检测包括肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)和呼气峰流速(PEF)等，有助于判断气道阻塞的严重程度。呼吸肌功能测试能够提示呼吸肌无力的原因和严重程度。 3胸部影像学检查 包括普通X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气灌注扫描等，有助于分析引起呼吸衰竭的原因。4.纤维支气管镜检查：对于明确大气道情况和取得病理学证据具有重要意义。,管道风险程度分类及标识,
