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1、,肝脏肿块影像学诊断和鉴别诊断,重庆医科大学附属第一医院 吕发金,一、肝脏肿块的检出,肝脏病变检出：病变与正常肝组织存在密度差异 肝脏CT平扫易漏诊肿瘤性病变：平扫可检出钙化、囊变、脂肪、出血。 肝脏CT增强提高病变检出率：肝实质为双重供血75%门静脉，25%肝动脉，故双期扫描动脉期检出富血供肿瘤，肝实质门脉期明显强化，利于乏血供肿瘤检出。平衡期进一步定性。,小肝癌：CT平扫仅发现肝硬化，不能显示肿瘤，动脉期清晰显示肿瘤，门脉期肝实质明显强化后不能显示肿瘤。,动脉期：富血供肿瘤明显强化，门脉期可能与肝实质密度近似而漏诊病变。 门脉期：乏血供肿瘤检出提高，肿瘤与肝实质对比明显。 平衡期：肿瘤可呈
2、高密度或低密度，取决于肿瘤组织对比剂廓清率。,FNH 肝转移瘤 胆管细胞癌,、肝脏增强扫描期相,（）动脉期成像：动脉早期？动脉晚期？ 动脉期成像对比剂注射速率和扫描时间非常重要，富血供肿瘤35左右秒（动脉晚期）强化对比最佳，检出病变敏感。 肝肿瘤介入化疗、栓塞的路径图肝动脉成像，选择肝动脉早期（延迟15秒左右或智能跟踪技术启动扫描）适宜。,对比剂流率是肝动脉成像质量的关键：高速率提高输碘量，提高血管内对比剂浓度，提高血管、病变对比，利于富血供病变显示。,肝硬化病人，多灶性HCC，高流率提高病变检出,肝动脉期价值： 来源不清肝脏病灶特征 检出甲胎蛋白升高病人的 HCC。 监查肝硬化病人有无HCC
3、。 检出富血供肿瘤有无肝转 移。,肝脏增强对比剂应用 注射速率：快速注射 有利于提高富血供病 变显示率 碘浓度：高浓度碘提 高病变肝组织对比,（）门静脉期期相选择 利于乏血供肿瘤的检出；最佳延迟扫描时间为75秒（晚门静脉期:35-75，又称肝静脉期）。 用门静脉期检出乏血供的肿瘤，对比剂的总量较注射流率更重要，注射流率3mL/s足够。,乏血供转移，肝静脉期呈低密度，边缘可见少许强化。,结肠癌肝转移,乳头状腺癌肝转移,平衡期：对比剂从肝脏排出，肝密度降低，约3-4分钟，延迟最好到10分钟。 价值：对比剂快速清除富血供肿瘤（HCC）对比剂滞留于血池中血管瘤对比剂滞留于包膜纤维组织或瘢痕组织，呈现延
4、迟强化HCC包膜；FNH中心纤维瘢痕；胆管细胞癌纤维组织,（）延迟期（平衡期）时间设置,延迟期相对高密度病变： 纤维组织机化好，致密，碘或钆对比剂进入很慢，但对比剂进入后同样清除慢，故延迟纤维组织呈高密度。 胆管细胞癌具有纤维基质，延迟亦呈高密度。,小的胆管细胞癌,门脉期 延迟期,延迟期相对低密度： 肝癌丰富肿瘤新生血管：动脉期明显强化，延迟呈低密度，平扫及静脉期病变与肝实质缺乏对比。 良性病变缺乏丰富肿瘤新生血管：FNH及腺瘤表现为动脉期快速强化，门脉期及平衡期均呈等密度。,肝硬化，肝癌。平衡期呈相对低密度。,血池和血管瘤通常肝脏病变强化参照是肝实质，而血管瘤强化参照是血池，即邻近的血管：动
5、脉期比对主动脉、门静脉期比对门静脉。任何一期与血池强化不匹配，可以否定血管瘤诊断。,血管瘤（平扫、动脉晚期、门脉晚期及平衡期）：血管瘤密度在各期与血池相匹配。,小结：肝脏CT扫描技术 取决于CT机型、对比剂流率 动脉期：单层螺旋CT：动脉晚期时间为35秒，若全肝扫描时间为20秒，则扫描启动时间为25秒，结束时间为45秒，否则会影响富血供病变显示。 64层螺旋CT：全肝扫描时间为4秒，则启动扫描时间为33秒。 门静脉期：不能太早，应让对比剂有足够时间进入肝实质。不管为何种机型，75秒启动扫描，若流率为5ml/s则须65-70s启 动扫描。 延迟或平衡期：3-4分钟。,二、肝脏肿块影像学特征,(1
6、)检出局灶肝病变特征，始于病变密度。 (2)病变无强化囊肿：水样密度、均匀、边缘锐利、无强化。 (3)病变有强化：肝血管瘤：最常见，特征是边缘不连续结节强化，所有期相类似血池。非血管瘤性强化：分为富血供肿块和乏血供肿块。 (4)常结合大体病理特征（如脂肪、血液、钙化、囊变或纤维成份）、临床表现进行鉴别诊断。,肝脏肿块分析：,肝脏肿块病理组织影像特征,、肝脏富血供病灶： 肝脏富血供病变动脉期明显强化。 良性病变：FNH、腺瘤、血管瘤 恶性病变：HCC富血供的转移：乳腺癌、肉瘤、神经内分泌肿瘤、肾细胞癌、黑色素瘤等。,富血供病变动脉晚期检出，其它期相区分其强化形态，另外要结合临床特征和大体病理进行
7、诊断。 富血供转移：有原发肿瘤病史 HCC：有肝硬化基础 FNH：多见于年轻女性 肝腺瘤：口服避孕药、促同化激素类药或有肝糖原贮积病。,动脉晚期,肝硬化、肝癌 有中央瘢痕的FNH 腺瘤 血管瘤,、乏血供病变： 肝乏血供肿瘤较富血供肿瘤更常见 肝乏血供肿瘤以恶性和转移性肿瘤常见 大部分肝原发肿瘤是富血供的，但约10%HCC为乏血供，胆管细胞癌为乏血供肿瘤，但延迟显示强化。,恶性征象：乏血供肿块，动脉晚期和门静脉晚期不规则强化。 胆管细胞癌：动脉晚期和门静脉晚期不规则强化，延迟中心相对致密，对比剂清除较缓慢，提示肿瘤主要由纤维成分组成，同时纤维化使肝包膜受到牵拉。,胆管细胞癌：延迟期瘢痕组织呈相对
8、高密度,、不同病理组织影像特点 ）瘢痕组织 (1)影像表现：CT：瘢痕组织有时可呈低密度改变，延迟强化。MRI：T1WI和T2WI均呈低信号，延迟强化。 (2)具有瘢痕组织的肝病灶：FNH：中心瘢痕，由于水肿T2WI可呈高信号。纤维板层肝癌：中心瘢痕，T2WI低信号。胆管细胞癌血管瘤HCC,典型中心瘢痕：平扫低密度，门脉期病灶均匀强化，瘢痕呈 低密度，延迟期仅中央瘢痕纤维组织强化。 强化均匀及中央瘢痕是FNH的典型表现。,FNH：平扫、门脉期及平衡期中央瘢痕表现,）包膜 (1)常见包膜肝病变：腺瘤、HCC、囊腺瘤和囊腺癌，以HCC最常见。 (2)包膜CT表现：为纤维组织，动脉、静脉期不强化，呈
9、低密度，延迟期呈相对高密度强化。,HCC：平扫及动脉期包膜呈低密度,30%的腺瘤可见薄的纤维包膜，边缘清晰，包膜下可见供血动脉。,肝腺瘤：门静脉期未见包膜，延迟期显示清楚。,平衡期（8min）明显强化包膜 病理标本,HCC：平衡期可显示相对高密度包膜，肿瘤呈相对低密度。,）钙化 钙化CT呈高密度，MRI T1WI和T2WI呈低信号。 病灶中心钙化见于： 转移性肿瘤（特别是结肠肿瘤） 纤维板层肝癌（ Fibrolamellar carcinoma (FLC)）：中心瘢痕内钙化多见。 胆管细胞癌 血管瘤,纤维板层型肝癌：CT平扫中心粗大钙化,）脂肪 肝脏肿瘤内脂肪见于： 腺瘤 HCC 转移性脂肪肉
10、瘤 血管平滑肌脂肪瘤 脂肪瘤,腺瘤内脂肪呈低密度表现,单发，女性多见。 组织学：不同比例的脂肪、平滑肌及血管结构组成。 血管平滑肌瘤为富血供良性肿瘤，发现脂肪成分及供血动脉有助于诊断。,血管平滑肌脂肪瘤,局限性脂肪浸润有时超表现为高回声肿块，CT为局部脂肪性肿块，无明显强化，可有脂肪肝作为病变背景。,）出血 肝脏肿瘤内出血见于： 腺瘤:最常见 HCC,腺瘤内出血,）囊性成分 囊性变：中心水样密度、无强化。 常见病变：良性病变：单纯囊肿、创伤性肝囊肿、胆管瘤、Carolis病、脓肿、肝包虫恶性病变：囊性转移瘤、转移瘤中心坏死、胆管囊腺癌,Carolis病,肝脓肿：乏血供低密度病灶，多灶分布或多房
11、改变，呈簇状或卫星形，局限于肝内。,憩室炎伴肝右叶肝脓肿：腹部感染细菌通过门静脉扩散至肝内,肝包虫囊肿：CT及MRI：大囊内见子囊；但大部分包虫囊肿不典型。治疗后病变可出现钙化。,肝囊肿？囊性肝转移？ 部分低密度病灶有边缘模糊强化，超声清楚显示病变为强回声实性肿块。 肝囊肿，部分转移性肿瘤,乳腺癌肝转移：静脉及延迟期肝包膜牵拉，延迟期纤维组织强化。,、肝包膜凹陷征,胆管细胞癌：肝包膜牵拉最常见，纤维组织延迟强化。 肝萎缩肝包膜局部牵拉，常见于胆道梗阻或慢性门静脉梗阻。,胆管细胞癌延迟期纤维基质呈相对高密度，包膜收缩。,胆管细胞癌：多灶病变，肝包膜收缩，肿瘤纤维成份延迟强化。,5、强化方式：周围
12、强化及进行性充填 周围强化及进行性充填是血管瘤的特征，但不尽然。 周围边缘强化是恶性病变典型表现，仅不连续结节样边缘强化与血池一致才是血管瘤的典型特征。,转移肿瘤边缘强化 血管瘤不连续结节样周围强化,进行性充填病变： 血管瘤：同血池一致的进行性充填。 乏血供转移瘤：早期周围强化，对比剂向中心扩散，常常中心不充填。 胆管细胞癌：进行性充填，纤维化中心强化缓慢，延迟期强化。,三、常见肝脏肿瘤,Hemangioma Hepatocellular Carcinoma (HCC) Early appearance of HCC Late appearance of HCC Differential di
13、agnosis Hepatic Adenoma Focal Nodular Hyperplasia (FNH) Fibrolamellar carcinoma (FLC) Cholangiocarcinoma Hepatic Metastases Differential diagnosis Liver abces,血管瘤 肝细胞肝癌(HCC) HCC早期表现 HCC晚期表现 鉴别诊断 肝腺瘤 局灶结节增生（FNH） 纤维板层型肝癌（FLC） 胆管细胞癌 转移性肝癌 鉴别诊断 肝脓肿,、血管瘤,血管瘤是最常见的良性肝肿瘤，发病率约20%；单层内皮细胞排列呈多发血管通道，有缓慢血流，60%血管瘤超过一个病变；大小可几mm-10cm（巨大血管瘤：可有出血、血栓、钙化纤维化）。钙化罕见，A）,不典型增生结节 （V=A）,血管异生 （AV）,肿瘤血管呈空间异质和结构紊乱，有动静脉瘘,HCC早期表现 区分HCC早期表现和晚期表现非常重要。早期表现不同于大病灶改变。 HCC早期短暂均匀强化，亦可边缘斑片状、环形强化。 背景病变：肝硬化、含铁血黄素沉着 鉴别点：观察其它期相，并与血池比对，环形强化可除外血管瘤。,肝硬化病人，仅见于动脉期的小肝癌,
