二级妇幼保健院评审标准：护理部分(任务分解及支撑材料)

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1、二十九、护理管理二十九、护理管理 评审标准评审标准评审要点评审要点责任科室责任科室支撑材料支撑材料 3.29.1建立二级（院- 科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。 【C】 1.建立二级（护理部- 护士长）护理管理组织，实施护理垂直 管理。 2.护理部负责全院护理人员的继续教育 与培训。 3.护理部负责全院护理工作的质量管理 。 护理部 C1.医院护理组织架构图； C2.护理部培训计划与实施（培训部）； C3. 护理管理目标(见护理年度工作计划)。 【B】符合“C”，并 护理部负责对全院护理人员进行绩效考 核与薪酬分配。 护理部 B 护理管理人员考核

2、方案（包含岗位职责落实和 管理目标实现情况）；考核记录 3.29.1.1 建立二级（院- 科室）护理管 理组织体系， 实施护理垂直 管理。 【A】符合“B”，并 1.二级（院- 科室）护理管理组织体系完善，有效运 行。 2.与相关科室及职能部门有联系会议或 其他协调机制。 护理部 A1.各层次护理管理岗位人员一览表 A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会 议记录 【C】 1.在机构质量与安全管理委员会下设护 理质量管理组织，人员构成合理、职责 明确。 2.有质量管理工作制度及年度护理质量 工作计划。 护理部 C1. 护理二级质量控制网 C2. 护理质量管理制度 护理年度工作计划（与3.29

3、.1.1C3共享） 【B】符合“C”，并 1.护理质量管理委员会定期召开会议。 2.护理质量工作计划落实到位。 3.设专职人员负责护理质量管理，有考 核记录。 护理部 B1.护理质量管理委员会会议记录 B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年 度总结中体现） B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总） 3.29.1.2 有护理质量与 安全管理组织 ，职责明确， 有监管措施。 【A】符合“B”，并 对各科室护理质量管理成效有评价，有 再改进的具体措施。 护理部A 护理信息 【C】 1.按照护士条例的规定，制订相关 制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护理人员准入管理。 护理部 Cl 护士条例

4、护理核心制度 同工同酬和护士绩效考核制度等 C2 护士准入制度 【B】符合“C”，并 相关职能部门对护士条例执行及制 度落实情况的监督检查。 人力资 源部 护理部 财务科 B 财务科、人力资源部合同护士待遇、工资 花名册，护理岗位资质准入人员名单 护理督查记录随访护士 3.29.1.3 按照护士条 例的规定， 实施护理管理 工作。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对落实情况进行追踪与成 效评价，有持续改进。 护理部 A 各种检查有督查记录、问题分析、改进措施 及效果评价记录 3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。 3.29.2.1 有护士

5、（含助 产士）管理规 【C】 1.有适合本院实际情况的护士管理规定 、岗位职责。 护理部1 临床各 C1 护理人员管理规定，岗位职责，工作标准 C2 2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。 3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及 要求。 4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员 资质与履职要求。 科室2相关人员护理技术档案（职称、学历、继续 教育等复印件） C3 各岗位准入制度 C4 现场考核相关人员资质与履职要求 【B】符合“C”，并 有相关职能部门（人事科、护理部）及 用人科室共同管理的用人机制。 临床各 科室1 护理部2 Bl 护理岗位职责和工作标准 各护理岗位人员信息表 B2 绩效考核方案，考

6、核记录 定，对各项护 理工作有统一 、明确的岗位 职责，有聘用 护士资质、岗 位技术能力及 要求，有考评 和监督。 【A】符合“B”，并 对护士管理工作有追踪和评价，持续改 进有成效。 护理部 A 二级质控检查存在问题分析、改进措施及效 果评价记录、持续改进的PDCA案例 3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源 实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。 【C】 1.护理部管理全院护士，掌握全院护理 岗位和护士分布情况，按照医院的规模 合理配置护士。 2.护理部制订有护士人力调配方案或措 施，可以对全院护士进行调配 3.护士分管患

7、者护理级别符合护士能级 水平。 4.每位护士平均负责病人数10人，并体 现护士能力与病人危重程度相符的原则 。 护理部1 、3 临床各 科室1、 2 C1 卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见 卫医政发【2012】30号、山东省医院护士岗 位管理实施细则（征求意见稿）、护理人员 分层管理文件、全院护理人员花名册 C2 护士人力调配方案或措施 C2 护理人员分层次管理制度，能级考核记录及 能级确认 C3 科室护理人员一览表、现场查看护士平均负 责病人数 【B】符合“C”，并 每位护士平均负责病人数8人，并体现 护士能力与病人危重程度相符的原则。 护理部 临床各 科室 B 科室护理人员一览表、

8、排班表，实际病人数 、护士分管病人数，是否符合护士岗位能级 管理 3.29.3.1 有护理单元护 士人力配置的 依据和原则， 合理调配护士 人力，满足临 床工作需要。 【A】符合“B”，并 1.能够依据护士能力、专业特点，合理 配置护理人力资源，效果良好。 2.每位护士平均负责病人数6人。 护理部 临床各 科室 A1 督导改进记录 A2 同B 3.29.3.2 根据收住患者 特点、护理等 级比例、床位 使用率，合理 配置人力资源 。 【C】 1.根据护理工作量、患者病情和床位使 用率（加床情况），合理配置护理人力 ，可动态达到以下标准： (1)医疗保健一线护士占全院护士总数 的比例95%； (

9、2)全院病区护士与实际开放床位比0.4 :1； (3)手术室护士与手术床之比2.5:1； (4)母婴同室病房、新生儿病房护床比 0.6:1； (5)NICU、PICU护床比1.5:1； (6)每2张待产床应配1名助产士，每张 产床应配备3名助产士。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和 任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任 制度规定。 护理部 人力资 源部 C1中相 关科室 C1 护理部、人事资源处、科室均有护理人员名 册，并提供相关数据（床护比） C2 护理岗位说明书（对应实例） C3 医院聘任文件 护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施 办法员工职称考聘、资格认定实施

10、细则，专 业技术人员任职资格审核制度、专业技术职 务评审、聘任管理办法 【B】符合“C”，并 1.病房护士总数与实际开放床位比大于 0.5:1（床位使用率93%），或病房护 士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（ 床位使用率96%，床位使用率96%每 增加3%使用率，护士配置增加0.1；平 均住院日小于10天）。 2.基于护理工作量配置护士。 护理部 人事资 源处 临床各 科室 Bl 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相 关数据资料 B2 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相 关数据资料 B3 护理人员应急调配管理办法机动护士管 理办法院内护理人员调配流程实施记录 【A】符合“B”，并

11、能够依据专业特点，合理配置护理人力 资源，效果良好。 护理部 人事资 源处 A 护理人员调配记录 【C】 1.有为实行弹性护理人力资源调配的人 员储备。 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施 方案。 3.有紧急状态下护理人力资源调配预案 。 护理部 人事资 源处 C1 护理机动库人员名单 C2，原始调配申请单、调配记录。院内护理 人员调配流程 C3 紧急状态下护理人力资源调配预案 【B】符合“C”，并 1.根据收住患者特点、护理等级比例、 床位使用率，在部分科室或部分专业实 施实行弹性人力资源调配。 2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情 况下调配使用。 护理部 临床各 科室 B1 机动护士库人

12、员调配记录汇总病区排班 表 B2 同C2 3.29.3.3 对护理人力资 源实行弹性调 配，有紧急状 态下调配预案 。 【A】符合“B”，并 护士由护理部门统一调配，效果良好。 护理部 A 调配后效果评价记录，全院及科室护理人员 调配登记评价 3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多 劳多得，调动护士积极性。 【C】 1.有基于护理工作量、质量、患者满意 度、护理难度及技术要求绩效考核方案 。 2.有保障护士实行同工同酬，并享有相 同的福利待遇和社会保险的制度。 3.绩效考核方案能够体现优劳优得，多 劳多得，调动护士积极性。

13、4.绩效考核方案制订应充分征求护士意 见。 护理部 人事资 源处 临床各 科室 Cl 护理人员绩效考核方案 C2 医院用工人员“五险一金”文件、制度（院 办、财务） C3 绩效考核方案意见调查表、意见建议征集表 C4 护士座谈会记录 【B】符合“C”，并 1.绩效考核方案能够通过多种途径方便 护士查询，知晓率80%。 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩 。 3.护士每年离职率10%。 护理部 人事资 源处临 床各科 室 Bl 绩效考核方案下发院内文件、在院内网公 示、培训记录；访谈护理人员 B2 绩效考核记录、工资发放名册 B3 护理人员离职登记簿 3.29.4.1 建立绩效考核 制度，将

14、考核 结果与护士的 评优、晋升、 薪酬分配相结 合，实现优劳 优得，多劳多 得，调动护士 积极性。 【A】符合“B”，并 1.相关职能部门履行监管职责，有定期 监管检查，并有分析、反馈和改进措施 。 2.护士每年离职率5% 护理部 人事资 源处临 床各科 室 A1 护理人员绩效考核表、工资发放名册 A2 同B3 3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。 【C】 1.有护士在职继续教育培训与考评制度 。 2.有护士在职继续教育计划，并由护理 部和专人负责落实。 3.有开展培训的经费、设备设施等资源 保障。 护理部1 、2 财务科3 1. 护理人员在职继续教育培训与考评制度

15、； 2. 护理人员在职继续教育方案； 3.财务科报表，实地查看。3.29.5.1 有护士在职继 续教育培训和 考评。【B】符合“C”，并 1.培训与考评结合临床需求，充分体现 不同专业、不同层次护士的特点，并与 评优、晋升、薪酬挂钩。 2.常规培训经费列入年度预算。 护理部1 财务科2 1.培训记录；考评记录；及绩效考核记录。 2.年度预算报告。 【C】 1.根据本院功能及需要，培养临床所需 的专科护士。 2.有开展专科护士日常训练所需的师资 、设备设施等资源保障。 3.按照专科护理领域护士培训大纲 等要求，有本院专科护士培训方案和培 养计划，并落实。 护理部 C1 专科护士培训方案（培养计划

16、），培训记录 ，专科护理人员名单，相关资质证明 C2 相关师资资料、设备设施 C3 专科护理领域护士培训大纲（重症监 护（ICU）、手术室、急诊、产房、静脉治疗 、新生儿）本院专科护士培训方案和培养 计划（见培训部文档） 【B】符合“C”，并 有培训效果的追踪和评价机制。 护理部 B1 专科护士资质相关资料 B2 专科护士培训使用情况、评价记录（技术档 案） B3 市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员 培训基地文件 3.29.5.2 落实专科护理 培训要求，培 养专科护理人 才。 【A】符合“B”，并 1.取得地市级以上卫生计生行政部门批 准的专科护士培训基地的资质。 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果 良好。 护理部 A1 省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员 培训基地文件 A2 评价、改进记录 3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准 并实施。 2.相关人员知晓