《缺血性脑卒中的分型进展集团医院》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性脑卒中的分型进展集团医院（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、缺血性脑卒中的临床分型,内蒙古医科大学附属医院神经科 呼日勒博士,Kim AS and Johnston SC. Circulation 2011; 124:314-23,3,全球接近四成国家脑卒中负担超过缺血性心脏病 39%国家卒中死亡率高于IHD死亡率，中国高居第二 32%国家卒中DALY损失率高于IHD，中国高居第三,4,Kim AS and Johnston SC. Circulation 2011; 124:314-23,流行病学回顾,发病率高 年发病率城市219/10万，农村185/10万 患病人数超过700万，每年新增150万人，其中65%为缺血性脑卒中 致残率高 存活患者中3/
2、4丧失劳动能力 死亡率高 卒中世界慢病死因第 2 位；中国慢病死因的第 1 位 占我国国民死亡原因的22.45% 每年死于脑卒中患者约150万人,2012年 中国脑卒中大会 2008年第三次全国死因调查报告,5,流行病学回顾,中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,World Bank 2011. Toward a Healthy and Harmonious Life in China,6,未来20年，卒中患者人数将增加4倍,7,World Bank 2011. Toward a Healthy and Harmonious Life in China,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭
3、塞,其他病因,病因不明,经典TOAST,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断依据,狭窄50%,强调是否有皮层损害,是否有皮层损害以及腔梗综合症,狭窄50%,直径1.5cm,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,TOAST-五型,颅内动脉,颅外动脉,高危,中危,病因不明,多个病因,小动脉 闭塞,其他病因,南伦敦改良TOAST-八型,大动脉粥样硬化,SSS-TOAST,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,肯定,可能,很可能,临床表现,梗死灶影像,辅助检查,诊断 依据,增加了大动脉粥样硬化中分水
4、岭梗死和多发微小梗死的意义,不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状,狭窄 50%或50%但有易损斑块,直径2.0,韩国改良-TOAST特点,心源性,小动脉疾病,其他病因,病因不明,大动脉 粥样硬化血栓形成,亚型,颅内或颅外相应 动脉粥样硬化,相应的颅内外主要大动脉狭窄50%,系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。,系统性动脉粥样硬化,大动脉粥样硬化,粥样硬化血栓形成,粥样硬化血栓形成,韩国改良-TOAST特点,心源性,小动脉疾病,其
5、他病因,病因不明,没有严格标准 直径2.0,粥样硬化血栓形成,如果相应动脉有狭窄或闭塞,病因不明,有系统性 粥样硬化证据,无系统性 粥样硬化证据,A-S-C-O分型要点,充分考虑了多病因常混合存在的情况 引入循证的诊断证据级别 再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列 最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型 （A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）,病因的可能性,1级：本次卒中肯定的病因 2级：因果关系不确定 3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在） 0级：不存在某种疾病（病因） 9：未进行检查而不能分级,粥样硬化血栓形成,心源性,小血管病,其他病
6、因,A-S-C-O分型举例1,举例：一个病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%，有弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数70万,A1,S3,C1,O3,A1-S3-C1-O3,病人的A-S-C-O病因图,A1-S3-C1-O3,强调辅助检查的重要性，弱化临床表现,尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。,TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据,TOAST,相应大动脉狭窄50%,SSS-T
7、OAST,相应大动脉狭窄50%（肯定） 50%（可能的）,CCS-TOAST,相应大动脉狭窄50%或 50%但有溃疡或血栓（肯定）,韩国-TOAST,相应大动脉粥样硬化 而狭窄50%作为亚型,1993年,2005年,2007年,2007年,血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性,更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识,TOAST,梗死灶累及皮层,SSS-TOAST,不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶,CCS-TOAST,同上,韩国-TOAST,强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性,1993年,2005年,2007年,2007年,TOAST脑
8、卒中分型演变,TOAST,小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求,SSS-TOAST,保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到2cm,CCS-TOAST,韩国-TOAST,完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的,1993年,2005年,2007年,2007年,同上,缺血性脑卒中分型的变化特点,病因分型诊断中辅助检查很重要 动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死 腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径,CISS,中国缺血性卒中亚型,CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学）,颈动脉超声、C
9、TA、CEMRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学）,经食道超声 HRMRI 多排CT,脑血管检查,病因分型 动脉粥样硬化血栓形成（AT）,主动脉弓AT,可能： 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶 （除外了穿支动脉孤立梗死灶类型） 无相应大动脉AT证据 ECG、Holter和TTE排除了CE 尚未获得主动脉弓AT证据,主动脉弓AT,很可能： 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶 无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据 ECG、Holter、TTE排除了CE证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 尚未获得主动脉弓AT
10、证据,主动脉弓AT,肯定： 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶 无多发的能解释梗死病灶的大动脉AT证据 ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓AT证据,主动脉弓AT,肯定： 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型） 无相应大动脉AT证据 ECG、Holter、TTE和TEE排除了CE证据 有主动脉弓AT证据,颅内外大动脉AT,首先符合两项基本条件 与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞性病变(有易损斑块证据或狭窄50%)（简称为颅内外大动脉AT
11、病变） 有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据,系统性动脉粥样硬化证据包括： 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉AT病变； 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变； 动脉造影或血管超声证实的外周AT疾病。,颅内外大动脉AT,可能： 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；既往无CE证据；尚未进行血管影像评估； 无论何种类型的梗死灶，既往有大动脉AT病变证据；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查； 无论何种类型的梗死灶，有TIA发作病史；此次卒中后尚未进行完善的血管影像或CE证据的筛查。,颅内外大动脉AT,很可能： 仅发生在某一
12、穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；无论是否合并CE证据；合并常见小血管病影像学改变； 仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；合并CE证据。,颅内外大动脉AT,肯定： 仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶，不考虑梗死病灶大小，其载体动脉存在AT病变；不合并常见小血管病影像学改变；不合并CE证据。 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不合并CE证据；无论是否有主动脉弓AT病变证据；无论是否合并常见小血管病的影像学改变；排除了其他肯定的病因。,
13、穿支动脉AT,发出穿支动脉的载体动脉包括： 颈内动脉末端 大脑中动脉 大脑前动脉 大脑后动脉 基底动脉,穿支动脉AT,必须同时符合以下五项基本条件： 与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶； 该穿支动脉的载体动脉无AT病变； 至少有一个系统性动脉粥样硬化证据； 无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等； 无心源性栓塞证据。,穿支动脉AT,可能： 仅头颅CT诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶 无小血管病影像学改变之一 很可能： MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶 有小血管病影像学改变之一 肯定： MRI尤其是DWI证实的穿支动脉区急性孤立梗死灶 无小血管病影像学改变之一,穿
14、支动脉AT,有常见小血管病影像改变的定义包括： 至少有2个陈旧的腔隙性梗死灶 弥漫脑白质损害，Aharon-Ptretz肉眼分类法LA-2（即侧脑室前后脚均有病变） 至少有2个微小出血灶 至少有2个血管周围间隙,病因分型 心源性栓塞（CE）,心源性栓塞,可能： 既往有CE证据 累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型急性梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型） 尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变,心源性栓塞,很可能： 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；尚未排除主动脉弓和大动脉AT病变 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在CE证据；
15、已经排除了主动脉弓和大动脉AT病变,心源性栓塞,很可能： 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；尚未获得CE证据；不管是否存在主动脉弓和大动脉AT病变 累及一侧前循环或仅累及后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），已经排除了主动脉弓和大动脉AT；尚未获得CE证据,心源性栓塞,肯定： 双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；有CE证据；不存在主动脉弓AT病变； 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；有CE证据；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的主动脉弓和
16、大动脉AT病变； 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据；有CE证据；不管是否存在AT病变。,上述所有诊断都必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。,附件：心源性栓塞危险因素的定义,病因分型 急性穿支小动脉闭塞（APSAO）,急性穿支小动脉闭塞,必须同时符合以下五项基本条件： 与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶 该穿支动脉的载体动脉无AT病变 无系统性动脉粥样硬化证据 无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等 无心源性栓塞证据,急性穿支小动脉闭塞,可能： 仅头颅CT诊断的穿支动脉
17、区急性孤立梗死灶，无常见小血管病影像改变之一 很可能： MRI尤其是DWI诊断的穿支动脉区急性孤立梗死灶，有常见小血管病影像改变之一,病因分型 其他病因（OD）,其他病因,因其他少见病因而导致的缺血性卒中称为其他病因 可能： 未找到心源性、粥样硬化血栓性或小血管病证据，但有可疑的其他疾病证据。 很可能： 有特殊病变的肯定证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，但未排除心源性、动脉粥样硬化血栓形成或小血管病证据。 肯定： 有特殊病变的肯定证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞、动脉粥样硬化血栓形成或穿支小动脉疾病证据。,
