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1、静脉穿刺困难的应对流程、处理与维护,儿童急诊综合病区,薛文芳15.2.28,Intravenous infusion,静脉 输液,静脉输液是患儿给药和急救的重要操作，穿刺成功与否直接影响患儿治疗和抢救。静脉输液是治疗疾病与补充液体最常用和最有效的方法。 小儿静脉穿刺难度大、穿刺成功率低的状况多年来一直困扰着 临床护理人员,甚至引发医疗纠纷。,重 要 性,4,既然静脉输液如此重要，万一碰到静脉穿刺困难，我们该怎么办？如何应对与处理？穿刺成功后我们该如何维护？,教 学 目 标,5,实例,肢端冰凉、发青、体温不升,6,四肢浅静脉,找静脉1,额上静脉、颞浅静脉、 眶上静脉、耳后静脉、 枕后静脉。,小儿
2、头皮静脉,找静脉2,8,找静脉3 足 背 静 脉,颈外静脉及锁骨下静脉,找静脉4,问 题 ：穿刺失败,11,困 扰,12,输液治疗 最佳实践,8.治疗方案评估,1.病人状况评估,2.穿刺部位评估,3.穿刺工具选择,4.穿刺执行者,5.感染控制,6.穿刺要点,7.护理与监控,process,目的,评估,计划,实施,评价,三、静脉输液的程序,Process of intravenous infusion,目 的,1、补充水和电解质，维持酸碱平衡 2、补充营养，供给热量 3、输入药物，治疗疾病 4、增加血容量，维持血压，改善微循环,1、身体状况：严重脱水、面色苍白、奄奄一息、呼吸促、双眼上翻、体温不
3、升、肢段发绀，皮肤弹性干燥 2、心理、社会状况：才3个月大、第一胎、无哭声、家属心急 3、穿刺静脉：找不到、弹性差、找到的毛细血管一穿即破 4、输注溶液和药物：生理盐水、碳酸氢钠,评估,1、用物准备：穿刺套餐、治疗盘、辐射床、封管用的淡肝素、辐射床、采血试管 2、病人准备：置辐射床、心电监护、吸氧、保暖 3、环境准备：打开抢3床辐射床、卸床栏,计划,1.静脉留置、采集血标本：找不到可下手的静脉，死马当活马医，硬着头皮上，第一次静脉穿刺失败，爱莫难助，求救上级（小鸥老师）、为了不耽误病情，腹股沟顺利采血.,实施,18,实施,19,2.同时小鸥护士长采用了动脉留置法留取了出凝血及血气分析，及时将血
4、标本送检。 3.两人继续抗战，留置针多次穿刺失败，为了尽早扩容，小鸥护士长采取一次性输液法，但还是一穿即破，立即静脉穿刺会诊（周燕护士长）幻灯片 30幻灯片 31,实施,20,21,4.周燕护士长会诊意见：根据患儿的静脉，只能打一次性，那时我看到了从未看过的注射法:负压静脉穿刺法幻灯片 28 和二人合作法（我取的名字），终于建立了两路静脉（1路是5号半针头用于扩容，1路是4号半针头用于纠酸）,实施,22,我是死盯着打好的两路静脉，尽心尽力维护！,23,5.扩容纠酸后患儿体温回升，反应好转，面色转红润，肢端循环改善，皮肤弹性好转，能吸吮水了。静脉情况好转，予顺利留置穿刺针，以防万一。,评价,24
5、,评价,25,评价,26,评价,27,循环改善后再留置静脉,28,. 负压静脉穿刺法（返折输液管法 ）,静脉穿刺时,约束好患儿,充分暴露穿刺部位。排尽输 液管内的空气,按要求进行常规皮肤消毒, 将调节 器下部的输液管前端反折,并挤去前端液体， 左手用小指和无名指夹住输液管反折部位,用左手 大拇指、食指、中指绷紧皮肤,右手持针,针头与皮肤呈10一 一40角，针尖斜面朝上,从静脉上方或侧方快速刺入皮 下.针斜面完全进入皮下时即松开输液管,使头皮针管腔内 的压力明显低于静脉压力,形成一小负压,再继续进针,见回血 再沿着静脉进针少许,即穿刺成功,固定好针柄。,29,.二人合作法,穿刺时两人应密切配合,
6、必须待针头 刺人皮下后方能抽吸,以免吸入空气。抽吸时不可用力 过猛,以免静脉管壁内膜吸附干针头,造成阻塞,若针头 有脱空感而仍不见回血时,应停止抽吸片刻,再轻轻抽 吸,方能奏效。穿刺成功后,应将回血缓缓注入血管 后,再粘贴胶布,以免回血凝固再次阻塞针头。,30,.静脉穿刺会诊,会诊人员选择标准：由从事儿科护理工作5年以上的注册护士担任。参加会诊的护士需具备良好的心理素质和自我控制能力;具有较全面的临床医疗护理知识;能独立评估、解决患儿的临床问题;具有良好的人际沟通、交往和协调能力;工作认真负责,具有奉献精神和评判性思维能力。,31,.静脉穿刺会诊,建立了静脉穿刺会诊紧急预案,应用同事支持系统，
7、以缓解护士压力,确保静脉穿刺顺畅。预案要求会诊护士到达邀诊科室后,首先迅速评估小儿静脉状况及家长情绪,对确实难穿刺患儿或家长极不配合的患儿,立即应用紧急预案,由科室二线值班护士与会诊护士共同完成静脉穿刺。对极其危重且静脉暴露极差的患儿,会诊护士有责任建议医生尽早行静脉插管或静脉切开术,使重症患儿在最短时间内建立有效的静脉通道,保证药物及时输注,挽救患儿生命。,五、穿刺失败的常见原因,1、穿刺过浅或因静脉滑动，针头未刺入血管内，若推注药液，药液注入皮下，局部隆起疼痛，抽吸无回血。,2、穿刺过深，针尖穿透血管，穿刺时可见回血，但推药时药液进入血管下组织，患者有痛感，抽吸无回血。,五、穿刺失败的常见
8、原因,3、针头部分进入血管，抽吸有回血，但推药时药液溢入皮下，局部疼痛隆起，再抽仍有回血。,五、穿刺失败的常见原因,4、针尖刺破对侧血管壁，针尖斜面部分在血管内，推药时药液部分注入深部组织，局部无隆起，但患者有痛感，回抽仍可见回血。,五、穿刺失败的常见原因,5、针头刺入皮下后，未能一针见血，反复沿静脉壁穿刺，擦伤血管壁。,五、穿刺失败的常见原因,37,患儿因素 肥胖患儿因其较厚的皮下组织遮盖了静脉，穿刺时难以显露，致穿刺困难,五、穿刺失败的常见原因,38,由于反复穿刺或应用刺激性较强的药物，使血管壁受 损，致使管壁增厚、变硬、管腔狭小或闭塞，弹性下降致 穿刺困难，亦因拔针后按压方法不当，不能有
9、效止血，导致出现瘀斑，使血管能见度下降，给再次穿刺造成了困难。,五、穿刺失败的常见原因,39,因腹泻、呕吐、高烧等原因致脱水，血容量不足，血.管的充盈度下降，增加了穿刺的难度。,五、穿刺失败的常见原因,40,操作者心理因素在穿刺未达到预期目标时，家长的不满情绪、刺激性语言使护士产生负性心理反应，直接影响穿刺技术正常发挥，导致穿刺失败，增加穿刺的难度。,五、穿刺失败的常见原因,六、提高静脉穿刺成功率的方法,1、肥胖病人：皮下脂肪厚，静脉位置较深，先扎止血带找合适静脉并摸清走向；加大进针角度3040，从血管正面刺入。,2、水肿病人：按肢体浅静脉走行位置，先用手指按压局部推开皮下组织间液，迅速穿刺。
10、,六、提高静脉穿刺成功率的方法,3、休克病人：扎上止血带，反复推揉局部，使血管充盈进针。,六、提高静脉穿刺成功率的方法,4、老年人：用手指固定静脉防止滑动，穿刺时用力勿过猛,六、提高静脉穿刺成功率的方法,5、天气寒冷：先用热毛巾或热水袋局部热敷，使血管充盈。,六、提高静脉穿刺成功率的方法,46,六、提高静脉穿刺成功率的方法,1.1提高手背静脉穿刺成功率的新方法 让被穿刺者的手自然放置,护士用左手将病人被 穿刺的手固定成背隆掌空的握杯状手,右手食指与 拇指前后平行,持头皮针针柄使针头与皮肤成10度 一25度角(静脉浅深度与进针角度成正比),从血管正 中快速刺人,见回血后针尾再向下压,使角度小于
11、15度向前送针。,47,六、提高静脉穿刺成功率的方法,1.2指背静脉穿刺方法 穿刺部位应首选拇指或食、中指,在手指背的偏挠侧或偏尺侧寻找指背静脉,穿刺点一般选择在第三级静脉弓刚发出指背静脉的位置, 因指背静脉比较表浅,要掌握穿刺的深度。指背静脉穿刺的固定也是个难点,它不能采用单指环绕固定,以免影响静脉回流,可采用邻近双指环绕固定,这样对静脉回流影响不明显,同时可采用一些简单的物品,如针剂药盒等掌侧协助固定,以限制掌指关节的活动。,48,1,3手掌面静脉的穿刺方法对病程长,输液次数多,四肢末梢浅表静脉因反复穿刺及药物、炎症的刺激,致多数静脉闭塞,穿刺极为困难者 ,可选用手掌面静脉穿刺输液。操作方
12、法:先用热水浸泡所穿刺手部约10min,不用止血带,观察手部掌面、手指及掌心静脉粗细、深浅、走行方向,采用不同角度进针。因回血较慢,进皮后,将输液管放低,然后顺着静脉走行方向穿刺,稍见回血,抬高输液管,固定即可。,六、提高静脉穿刺成功率的方法,49,1.4逆向静脉穿刺方法对一些由于长期输入刺激性强的药物如抗癌药或输人浓度较高的液体如复方氨基酸等,使血管严重受损,临床表现有静脉炎、静脉变硬甚至阻塞,给输液造成极大困难的患者, 改变静脉穿刺方向,即逆向静脉穿刺输液。这是因为在手脚背上段血管因静脉炎、静脉变硬或阻塞而血管血流阻力增加时,下段血管血流可经交通支建立侧枝循环。因而输液滴速可达到或接近正常
13、情况下同号头皮针顺向穿刺输液时的滴速。,六、提高静脉穿刺成功率的方法,50,2.1静脉穿刺穿破血管后的补救方法判断扎穿血管后,将针头缓慢外撤,见回血后不应停止,还应将针头再前行少许,使针头超过扎穿血管的部位,松开止血带,同时左手大拇指固定针柄,用左手无名指和中指按在扎穿血管部位,进行加压止血,右手同时打开输液调节器,30s左右扎穿血管部位无外渗将左手指抬起,胶布固定针头,按需要调节滴速。这样既可避免大量输液时发生渗漏,又不会扎穿血管。,七、静脉穿刺常见的问题及对策,51,2.2冬季静脉穿刺血管快速充盈法在冬季由于周围温度低,病人在患病后出现高热,不能进食,呕吐等症状而造成脱水,周围静脉不能充盈
14、,给静脉穿刺造成困难。其操作方法:备齐物品,在挂瓶排气前,选择好穿刺部位,先给病人扎紧止血带(使周围血管内处于相对缺血状态),再挂瓶排气后,松开止血带(血液就被动进人缺血周围血管管内),片刻后,再次扎紧止血带,这样血管即很快充盈起来,然后穿刺,一次成功。,七、静脉穿刺常见的问题及对策,52,2.3外涂药物使重症病人周围静脉扩张充盈法重症病人由于周围静脉细或痉挛,穿刺一次成功难度大。临床选用了局部涂短时间内能扩张血管的5种药物(5%樟脑配,15%樟脑水杨酸甲醋、25%MgSO;溶液,2%山莫若碱溶液及95%乙醇)进行了前瞻性研究,结果表明,2%山蓑若碱溶液为扩张局部浅表血管的首选药物。,七、静脉
15、穿刺常见的问题及对策,53,3 固定 3.1采用斜面向下固定 输液过程中有时会因为针头斜面贴在血管壁上,阻碍溶液顺利输注而导致溶液滴速不畅或不滴,传统处理方法为垫高针尾或变动输液肢体位置,使针尖离开血管壁,这一方法有时会使病人产生不适感。采用针头斜面向下固定的方法解决了这个问题,即在穿刺成功后,以进针后的血管为纵轴,将针柄从右向左缓慢旋转180度,使针头斜面朝下,固定好针头。运用此种方法,病人输液滴速平均增加50%,液体渗出人数减少了90%。,八、静脉穿刺维护,54,3.2 小儿静脉穿刺病人的固定方法 小儿因哭闹、出汗等原因,头皮针难以固定,也很容易脱落,因此,需要多个点固定来固定。用4条胶布
16、进行固定,第1条、第2条胶布固定同传统固定法,第3条胶布一端横贴无菌小棉球于皮肤针眼处,一端同时横贴头皮针塑料管,将头皮针塑料管固定在针柄左侧或右侧,第4条胶布一端横贴与第3条胶布重叠固定头皮针塑料管,另一端横贴在头皮针向下弯曲的塑料管与皮肤上,将头皮针塑料管固定成“S”型。,八、静脉穿刺维护,55,所谓固定,狭义的是指穿刺后如何用胶布或输液敷贴固定穿刺针,而广义上的固定贯穿于整个输液过程当中,包括穿刺前患儿的固定、穿刺时的固定、穿刺后的固定、固定后的守护。静脉穿刺成功固定操作完成后,只是整个输液固定完成了一半,因为如果在输液过程中,不注意保护输液部位,如碰撞、压迫输液部位,牵拉头皮针管、输液管,过度活动穿刺附近的关节,或小儿烦躁、哭闹、出汗,仍可导致输液针移位。,八、静脉穿刺维护,56,因此,掌握熟练的穿刺技术与科学有效的固定技巧,并加强对陪护家属如何做好小儿输液护理知识的宣教指导,指导输液时的横抱及竖抱手法、体位。注意避免碰撞针头,不拉扯针头及输液管,经常巡视输液患儿的输液部位,发现胶布松脱、受压等现象及时处理,保障输液顺利进行。,
