a4纸职能部门落实护理条款

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1、护理护理管理需要相关科室落实的条款解析管理需要相关科室落实的条款解析一、院办需要落实的护理条款一、院办需要落实的护理条款评 审 标 准评 审 要 点资 料 查 阅调 查 访 谈 实 地 访 视实地访视 依据链接511 院领导履行对护理工作的领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5111 有在院长（或副院长）领导下的 护理组织管理体系，对护理工 作实施目标管理。【】 1有在院长（或副院长）领导下的护 理组织管理体系，定期专题研究护理 管理工作，实施目标管理。1.院长办公会/院务会/院行政会议 记录、纪要，记录中要有护理管理 相关内容（院办）。1

2、.主管院长、护理部主任和 至少 3 名护士长（包括科护 士长和病区护士长）。1.至少 5 个 护理单元。514 实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5144 能提供体现适时修订并有修订 标识的护理制度。【】 2.修订后的文件，有试行修改批 准培训执行的程序，并有修订标 识。1.修订标识要求（院办）。 二、医务科需要落实的护理条款二、医务科需要落实的护理条款评 审 标 准评 审 要 点资 料 查 阅调查访谈实地访视依据312 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。【】符合“”

3、，并 1各科室严格执行查对制度。 2职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对诊疗活动时查对制度落实情况 进行督导、检查、总结、反馈（医务科）。3121 在诊疗活动中，严格执行“查对制度” ，至少同时使用姓名、年龄两项等 项目核对患者身份，确保对正确的 患者实施正确的操作。 （）【】符合“”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度 落实，持续改进有成效。1.诊疗活动中查对制度的落实，有持续改进分 析数据（医务科）。313 完善关键流程（急诊、病房、手术部、重症医学科、产房、新生儿病室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3131 完善关键流程（急诊、病房

4、、手术部、 重症医学科、产房、新生儿室之间 流程）的患者识别措施，健全转科交 接登记制度。【】符合“”，并 2职能部门对重点患者，进行督导、 检查、总结、反馈，有改进措施。1. 职能部门对重点患者，如产妇、新生儿、手 术部、重症医学科、急诊、无名、儿童、意识不 清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别 和交接流程进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施（医务科）。314 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症医学科、新生儿病室、手术部、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者 等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3141 使用“腕带”作

5、为识别患者身份的标 识，重点是重症监护病房、新生儿 病室、手术部、急诊科等部门，以及 意识不清、语言交流障碍的患者等。【】符合“”，并 2.职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。1. 职能部门对急诊抢救室和留观的患者、住 院、有创诊疗、以及意识不清、语言交流障碍 等患者，推广使用“腕带”识别患者身份落实情 况进行督导、检查、总结、反馈（医务科）。531 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，建立质量可追溯机制。5311 根据分级护理的原则和要求，实施 护理措施，有护理质量评价标准， 建立质量可追溯机制。【】 3.有护理级别标识，患者的护理级别 与病情

6、相符1.医生根据患者病情正确下达护理级别（医务 科）。1.现场检查 是否相符。537 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5371 遵照医嘱为患者提供符合规范的输 血治疗服务。【】符合“”，输血质量管理实施监控 及效果评价，并有持续改进。1.输血质量管理实施监控及效果评价，持续改 进的数据（医务科）。评 审 标 准评 审 要 点资料查阅调查访谈5513 手术部执行 手手术术安全核安全核查查制度制度 （卫办医政发201041 号； 2010.3.17），有患者交接、安全核查、 安全用药、手术物品清点、标本管 理等安全制度。【】符合“”，并 3.主管部门对手术安全核查执行情况 有督导检查，有

7、分析，有反馈，有整改 意见。1.主管部门有督导、检查、分析、反馈、整改 （医务科）。三、人事科需要落实的护理条款三、人事科需要落实的护理条款评 审 标 准评 审 要 点资 料 查 阅调查访谈 实地访视实地访视 依据链接512 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照 护护士条例士条例 （国务院令第 517 号；2008.1.31；自 2008.5.12 起施行）的规定， 实施护理管理工作。【】 1按照护士条例的规定，制定相关制度， 实施护理管理工作。 2依法执行护理人员准入管理。1.护士福利待遇有关规定（人事科） 。 2.传染病补助等有关规定（人事科）。1.

8、门诊、病 区至 少名 2 个 护理 单元。1.1.护士条列 （国务院令 第 517 号）5122 按照护士条例的规定，实施护理管 理工作。【】符合“C”，并 主管部门对护士条例执行及制度落实情 况实施监督检查。1.护士福利待遇有关规定落实情况 实施监督检查（人事科）。 2.传染病补助等有关规定落实情况 实施监督检查（人事科）。5213 有聘用护理人员资质、岗位技术能力 及要求、薪酬的相关制度规定和具体 执行方案，并有执行记录。【】 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 1.薪酬的相关制度，具体执行方案 （人事科）。5214 有全院护理人员名册、薪酬、享有福 利待遇、参加社会保险等信息，落

9、实 同工同酬。【】 1有保障护理人员实行同工同酬、并享有 相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、 失业保险）的制度。 2护理人员每年离职率10%。1.保障护理人员实行同工同酬,并 享有相同的福利待遇和社会保险 (医疗、养老、失业保险)的制度（人 事科）。 2.提供 2011、2012、2013 三年离职 人数（人事科提供）。1.同工同酬 （名词解释）。5215 护理人员能够获得与其从事的护理工 作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【】 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗 保健服务的相关规定。1.医疗保健服务的相关规定（人事 科）。523 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、

10、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5231 根据收住患者特点、护理级别比例、 床位使用率，合理配置人力资源。【】 3.护理人员专业技术职务聘任符合医院聘 任制度规定。1.护理人员专业技术职称聘任规定 （人事科）。 2.护理人员专业技术职称晋升与聘用档案（人事科）。524 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实 现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5241 建立基于护理工作量、质量、患者满 意度、护理难度及技术要求的绩效考 核办法并与评优、晋升、薪酬挂钩。【】符合“”，并 2.绩效考核结果

11、与评优、晋升、薪酬挂钩。1.护理工作绩效考核结果在护理人 员评优、职称晋升、职务聘任及薪 酬确定方面的应用（人事科）。525 有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5251 实施护理人员在职继续教育培训和考 评。【】符合“”，并 1培训与考评结合临床需求，充分体现不 同专业、不同层次护理人员的特点，并与评 优、晋升、薪酬挂钩。1. 培训与考核结果与本人评优、 职称晋升及薪酬挂钩的规定（人事 科）。532 依据 护护士条例士条例 （国务院令第 517 号；2008.1.31；自 2008.5.12 起施行）、 护护士守士守则则 （中华护理学会 2008.5.12 制订）、 、

12、综综合医院分合医院分级护级护理指理指导导原原则则 （卫医政发 200949 号；2009.5.22；自 2009.7.1 施行）、 、 基基础护础护理服理服务务工作工作规规范范 （卫医政发20109 号；2010.1.22）与 常用常用临临床床护护理技理技术术服服务规务规范范 （卫医政发20109 号； 2010.1.22）及 河南省河南省优质护优质护理服理服务务“十化十化”评评价价标标准（准（试试行）行） （豫卫医2011118 号；2011.6.10），规范护理行为，优质护理服务落实到位。5 3 2 1 优质护优质护理服理服务务落落实实到位。到位。 （ （） ）【】符合“”，并 3考评激励

13、机制体现优劳优酬、多劳多得， 并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。1.考评激励机制落实情况，晋升、 评优文件（人事科）。四、信息科需要落实的护理条款四、信息科需要落实的护理条款评 审 标 准评 审 要 点资 料 查 阅调查访谈 实 地 访 视实地访视 依据链接314 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症医学科、新生儿病室、手术部、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者 等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3141 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重 点是重症监护病房、新生儿病室、手术部、 急诊科等部门，以及意识不清、语言交流障碍的

14、患者等。【】符合“”，并 2使用带有可扫描自动识别的条形码 “腕带”识别患者身份。1. 在重症监护室、新生儿室、手术部、 急诊科等部门使用带有可扫描自动 识别的条形码“腕带”识别患者身份。 （信息科）1.随机访视 五个科室使 用 PDA 扫 描可自动识 别条形码 “腕带”识别 患者身份的 操作。371 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。3711 对患者进行风险评估，主动向高危患者告 知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意 外事件的发生。【】符合“”，并 1有坠床、跌倒的质量监控指标数据 收集和分析。 2高危患者入院时跌倒、坠床的风险 评估率90%。1.建立护理风险评估

15、高危患者内网上 报平台（信息科）。381 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3811 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗 及护理规范。【】 3高危患者入院时压疮的风险评估率 90%。1.建立护理风险评估高危患者内网上 报平台（信息科）。1.至少 3 个 病区。521 有护理人员管理规定、岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5211 有护理人员管理规定，对各项护理工作有 统一、明确的岗位职责和工作标准。【】符合“”，并 2.主管部门定期对护理人员的工作进 行绩效考核，包括工作数量、工作质 量等内容。1.护理工作数量目前未统计，需要医 院信息系统的支持（信息科）。五、感控办五、感控办五、感控办五、感控办需要落实的护理条款需要落实的护理条款542 建立并落实主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度，改进措施到位。5421 有主动报告护理不良事件制度与激励措 施。【】符合“”，并 1有护理安全事件与医疗安全（不良） 事件统一报告网络，统一管理。1、需要建立护理安全（不良）事件与 医疗安全（不良）事件统一报告网络， 统一管理（信息科）。评