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1、解放军总医院肾脏病专科医院 全军肾脏病研究所暨重点实验室 陈香美,中国肾性高血压治疗的专家共识,高血压与肾脏的相互作用,高血压能导致靶器官肾脏损伤 良性高血压 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症 肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力）导致高血压 肾实质性高血压,高 血 压,肾 损 伤,高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素 5075的慢性肾病患者同时患有高血压,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,内 容,高血压肾损害的发病机制新认识 我国大
2、陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况 中国肾性高血压治疗的专家共识,ESRD累计发生率与血压的关系,UpToDate. Redrawn from Klag, MJ, et al, N Engl J Med 1996; 334:13,RR 1.9,RR 3.1,RR 6.0,RR 11.2,临床对照试验研究中血压控制与GFR下降,Hart PD, Bakris GL:, in Egan BM, Basile JN, Lackland DT (eds): Hot Topics in Hypertension. 2004, pp 249-252,高血压相关肾脏疾病是ESRD的主要原因,United
3、States Renal Data System (USRDS) 2000,Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis,USRDS 2008,单纯临床判断的局限性,临床上对良性高血压性肾硬化的诊断可能有误 Zucchelli和Zuccala通过肾活检发现临床诊断为高血压肾硬化的白人患者中，仅48属于真正的高血压肾硬化。 Fogo等报道，非裔美国人关于高血压肾损害临床及病理诊断符合率也仅为85。 国内长海医院，HN诊断符合率为77.7。,中华肾脏病杂志 ,2006,肾脏小血管病变,myointimal thickening,arteriol
4、ar hyalinosis,肾脏微血管病变,高血压肾病的病理表现,Kidney Int. 2003 Mar;63(3):1027-36.,球性硬化,1 - Obsolescent glomerulosclerosis.,2 - Solidified glomerulosclerosis,Marcantoni C and Fogo A. J NEPHROL 2007; 20: 518-524,肾脏对血压的自动调节,高血压肾病的临床诊断,必需条件： 原发性高血压 有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形成分少 蛋白尿前有5年以上的持续性高血压（程度一般大于150/100mmHg） 有动脉硬化性视
5、网膜改变 除外各种原发性及继发性肾脏疾病,高血压肾病发病特点,发生率为40。 影响因素：1）男性2）低出生体重 3）老年4）黑人5）合并的代谢异常如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症,内 容,高血压肾损害的发病机制新认识 我国大陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况 中国肾性高血压治疗的专家共识,2009年中华肾脏病学会的工作,肾科住院患者疾病构成,原发性肾小球疾病 （IgA肾病等）,53.6%,12.5%,6.2%,4.4%,糖尿病代谢性疾病肾损害,狼疮性肾炎,高血压性肾损害,其它,开展全国CKD流行病学调查， 明确CKD发病、进展的危险因素,已经完成全国31个省、自治区和直辖市、61家医疗单位参加
6、的全国肾科住院患者CKD调查。共计获得11644名住院患者的资料，并已经建立网络登记随访体系。,人口学情况,参加调查患者的人口学分布情况,肾脏病专科住院患者高血压的知晓率和入院前治疗率较高，但入院时仍有72.2%的患者有高血压(140/90mmHg)。,肾脏病专科住院患者高血压的患病与治疗情况,140/90 mmHg,130/80 mmHg,高血压的患病率高达66%,图2.不同性别患者的高血压患病率,图3.不同年龄段患者的高血压患病率,不同特征患者的高血压患病率,此次调查发现，不同性别肾脏病患者的高血压患病率有明显差别，男性多于女性。 随着年龄增长，肾脏病患者的高血压患病率增加。,随着肾小球滤
7、过率下降，慢性肾脏病患者的高血压患病率增加。,不同分期CKD患者高血压患病率,内 容,高血压肾损害的发病机制新认识 我国大陆肾脏病专科住院患者高血压的患病情况 中国肾性高血压治疗的专家共识,MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究： 1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。,CRF的黑人人群中，高血压发病率为93% CRF的白人人群中，高血压发病率为81% 由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为85% 由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63% GFR5080ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发
8、病率为65% GFR1020ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为90%,肾实质性高血压的流行病学调查,解放军总医院肾脏病专科医院,2239例IgA肾病CKD分期与高血压发生率的关系,25.2,38.0,64.4,80.7,90.5,CKD分期,百分比,肾实质性高血压的流行病学调查,慢性肾病患者高血压控制情况,加拿大 金士顿 CKD 2-4期, n=317,低清除率，临床CKD 4-5期; n=329,糖尿病CKD 2-4期, n=73,注：控制不佳 = BP130/80 mmHg,Banerjee JASN 2004,75%,控制不佳,控制理想,71%,56%,44%,29%,
9、25%,2001例透析病人病因分布,中国人民解放军肾脏病专业协作组. 中国血液净化杂志.2005,4:235-238,间断透析患者血压控制情况,英国 Brighton地方研究 2000, n=182,美国Gambro，2001, n=33799,英国 SGH医院 2004, n=97,Banerjee D et al AJKD 2000;35:583,Banerjee JASN 2003,75%,63%,57%,注：控制不佳 = BP140/90 mmHg,控制不佳,控制理想,25%,43%,37%,靶目标值,血液透析患者高血压的治疗,（KDOQI透析患者心血管病临床实践指南）,透析前和透析后
10、血压目标值分别应为20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。,更多的降压，更多的获益,JNC7,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南,严格控制血压 目标血压：130/80 mmHg 如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:
11、11051187.,大部分高血压患者需要 使用2种以上的降压药物,6种降压药, 0.4%,11.2%,22.9%,22.9%,26.4%,3.9%,12.4%,Debasish Banerjee. St Georges Hospital,不用降压药,1种降压药,2种降压药,3种降压药,4种降压药,5种降压药,AASK MAP 92,目标BP (mm Hg),平均抗高血压药物数量,1,UKPDS DBP 85,ABCD DBP 75,MDRD MAP 92,HOT DBP 80,试验,2,3,4,IDNT SBP/DBP 135/85,血压控制达标需多种药物联合治疗,UKPDS = United
12、 Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al.
13、 Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.,如何选择理想的降压方案？,2007版ESC高血压防治指南推荐的联合降压策略：,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB（拜新同）,受体阻滞剂,ARB,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,保护靶器官是高血压治疗的核心,中国肾性高血压治疗的专家共识,长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议 血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识 ARB类药物在肾脏疾病
14、中的应用 受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的应用共识,长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性 肾脏病高血压中应用的专家建议,(2006年制订),肾脏病学分会,在众多临床证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，试验组实际上是与CCB合并使用,RENNAL 77.9%MICROHOPE 44%HOPE 68%,CCB：肾病患者降压治疗的理想联合选择,stanton T,et al.J Hum Hypertens.2002;16:75-78 Jamerson KA,et al.Am J Hypertens. 2004;17:793-801 kaplan NM.In:Braunwald E,ed.Heart Disease.5th ed philadelphia. PA:WB Saunders Company;1997,CCB与ACEI联合使用的机制,高血压= 外周血管收缩,CCB,外周血管舒张引起血压下降,醛固酮水平增高,Angll增高,血压下降刺激压力感受器激活RAAS和SNS,ACEI降低Angll水平,ACEI,外周血管阻力降低= 联合用药有效降低血压,抑制外周血管平滑肌收缩,严格控制血压 保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险,CCB在肾脏内科高血压治疗中的应用,
