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1、2018/10/6,1,急性心肌梗死中心电图的应用,2018/10/6,2,冠状动脉的解剖,2018/10/6,3,冠状动脉充分灌注时，占心输出量的510%，舒张期灌注占 2/3，收缩期灌注占 1/3 心肌单位组织供血量为68ml/100g，是骨骼肌供血的3040倍。,冠脉血供的临床特点,2018/10/6,4,冠状动脉供血分布1,左室血供冠状动脉前降支的对角支 左室前壁 冠状动脉回旋支 左室侧壁冠状动脉后降支 左室后壁 右室血供冠状动脉右室支 右室前壁冠状动脉锐缘支 右室侧壁冠状动脉后降支 右室后壁,2018/10/6,5,冠状动脉供血分布2,室间隔血供冠状动脉前降支的间隔支 室间隔 乳头肌
2、血供冠状动脉前降支的对角支前乳头肌冠状动脉回旋支 右冠状动脉 后前乳头肌,2018/10/6,6,冠状动脉供血分布3,窦房结血供60%来自右冠状动脉的冠状支40%来自左冠脉回旋支的左房前支 房室结血供90%来自右冠状动脉10%来自左冠状动脉,2018/10/6,7,冠状动脉供血比例,左室供血供血支 对应心电图 部位50% 前降支 V1V5 前壁30% 回旋支 I、aVL、V6 侧壁20% 右冠状动脉 II、III、aVF 下/后心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位,2018/10/6,8,心肌梗死 心电图改变的病理基础,2018/10/6,9,病理性Q波（QS波）,R波或r波消失变
3、为Q波与S波融合时形成QS波 Q波的深度与心肌梗死的程度无关，V3、V4呈QS型时在Q波与正常的S波之间容易出现小切迹 左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时，在右胸导联可以出现QS波,2018/10/6,10,病理性Q波（Q波的镜像改变）,右胸导联（V1V3）R波振幅的异常升高可能是正后壁坏死性Q的镜像改变 在正后壁坏死性Q的形成过程中， V1V3的r波可以逐渐演变为增高的R波,2018/10/6,11,病理性Q波（q波消失）,正常I、aVL、V5和V6有小q波，为室间隔向量的投影，如果V5和V6导联原有的q波消失，则代表室间隔心肌坏死 在WPW综合征和LBBB时，V5和V6导联可能
4、没有q波,2018/10/6,12,R波的改变,从V1到V5，r波到R波其幅度逐渐升高，如果出现递增不良/逆向递增则考虑有心梗发生 V1导联的r波在短时间内进行性升高，应考虑正后壁坏死性Q的形成 非Q波心肌梗死伴随STT的动态改变，可以没有Q的出现，但R波可进行性下降,2018/10/6,13,ST段抬高,ST段抬高的三大原因：急性心肌梗死、心包积液和变异性心绞痛 AMI的ST段和T波一致向上形成单向曲线 ST段抬高一般在心梗后3小时出现，超过6个月考虑室壁瘤形成,2018/10/6,14,ST段抬高的三种形态 A、上凹型； B、直线型； C、上凸型,2018/10/6,15,其他改变,当室性
5、早搏呈qR或QR型，即使没有其他心电图改变，也提示心肌梗死的存在 异常u波：负性的u波提示多支血管病变合并左前降支的严重病变,2018/10/6,16,病变血管的识别,2018/10/6,17,正常冠脉造影图像,2018/10/6,18,下壁心梗,主要的病变血管为右冠状动脉（80）和左回旋支 右冠病变：STST，和ST，STaVL，1mm. 加STV1提示近端右冠状动脉闭塞伴右室梗塞,2018/10/6,19,近端右冠病变右室梗死,STST，和ST，STaVL，1mm加STV1,2018/10/6,20,2018/10/6,21,左回旋支,左回旋支病变：ST不大于ST，和STaVL为等电位线或
6、 STV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能远端右冠状动脉,2018/10/6,22,ST不大于ST，和STaVL为等电位线或,左回旋支闭塞，右冠通畅,2018/10/6,23,2018/10/6,24,STV1,V2和ST，aVF,右冠远端病变,2018/10/6,25,2018/10/6,26,右室梗死,常为近端右冠状动脉闭塞 最敏感指征：STV4R1mm, T波直立，但梗塞后12小时大多消失； 另一指征：ST，aVF（STST）STV1,2018/10/6,27,心电图提示下壁心梗病变血管流程图,ST段，STST 和，a VL ST段（1mm）,右冠状动脉,另加，ST段，V1或/和
7、V4R,近端右冠状动脉伴右室梗塞,ST段，a VL，V5, V6 和ST段，V1, V2 ,V3,左回旋支,是,否,2018/10/6,28,前壁心梗1,左前降支闭塞：STV1，V2，V3 左前降近端支闭塞：STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm; 第1对角支分出后的左前降支闭塞：STV1，V2，V3，无明显下壁ST,2018/10/6,29,STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm,左前降支近端闭塞,2018/10/6,30,2018/10/6,31,前壁心梗2,远于第1对角支分出后的左前降支闭塞：STV1,V2，V3，有下壁ST；分布于左室心尖下部； 近端左前降支闭塞伴室
8、间隔前部梗塞：RBBBV1导R波前有Q波,2018/10/6,32,STV1,V2，V3，有下壁ST,第1对角支分出后左前降支闭塞,2018/10/6,33,2018/10/6,34,RBBBV1导R波前有Q波,左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞,2018/10/6,35,2018/10/6,36,心电图提示前壁心梗病变血管流程图,ST段，V1，V2，V3,ST段，V1（2.5mm）和右束支阻滞伴Q波或两者,ST段（1mm） ，aVF,ST段（1mm）或 ST段，aVF,近端左前降支动脉,近端左前降支动脉,远端左前降支动脉,2018/10/6,37,病例-1,2018/10/6,38,心电图1（
9、5月18日6:10am）,2018/10/6,39,心电图2（5月18日7:56am）,2018/10/6,40,5月18日8:30am,2018/10/6,41,心电图3（5月18日9:40am）,2018/10/6,42,前降支近端闭塞100,2018/10/6,43,病例-2,主诉: 男性 71y ，抽搐1hr，伴意识丧失2hr 现病史:15hr前无明显诱因出现抽搐伴意识丧失、尿失禁、无呕吐、无口吐白沫、无发热、无呼吸困难，约1小时后抽搐停止，但仍神志不清,2018/10/6,44,既往史,高血压病35年，间断服用“降压0号”，半年前，就诊我院改服“拜新同”“穗悦”等药物，血压控制在15
10、0/90mmHg以下 1年半前患有“急性脑出血” 1年前先后2次患“脑梗塞”,2018/10/6,45,急诊抢救室,头颅CT 示:桥脑、右颞枕交界区、双侧基底节区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶软化灶，脑白质病，脑萎缩,2018/10/6,46,心梗三项,2018/10/6,47,2007-6-5 22:01,2018/10/6,48,急诊八项(6月5日),BUN 5.6mmol/L Glu 14.28mmol/LCRE 131umol/L Ca 2.21mmol/L K 3.68mmol/L Na 136.6mmol/LCl 102.5mmol/L CO2 CP 17.0mmol/L,2018/1
11、0/6,49,诊 断,疑诊为 心肌梗死,2018/10/6,50,抢救室治疗,甘露醇脱水降颅压 血栓通改善脑循环 醒脑静醒脑 低分子肝素抗凝,2018/10/6,51,入 院,以“抽搐原因待查：急性脑梗塞？癫痫?急性冠脉综合症？”收入急诊监护病房 T：37.0,P：78次/分 ,R：17次/分 BP：143/95 mmHg ,余(阴性),2018/10/6,52,辅 助 检 查,血常规WBC 11.95109/L N E% 88.21% Hgb 143g/L PLT 150109/L,2018/10/6,53,心梗三项,2018/10/6,54,急诊八项(6月9日),BUN 3.0mmol/L Glu 5.28mmol/LCRE 80umol/L Ca 2.05mmol/L K 3.50mmol/L Na 139.4mmol/LCl 107.1mmol/L CO2 CP 29.6mmol/L,2018/10/6,55,急诊八项,2018/10/6,56,凝血分析,PT 11.3 s PT131% PT-INR 0.86FIB 353mg/dl APTT 26.6sFDP80TNI 30 造影结果：左主干（-），LAD近段完全闭塞，可见侧枝循环1支。LCX中段30-40%X25 mm，远段70%X15mm。 RCA不光滑，40%X15mm,病例5,
